颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，其在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三位，是临床最凶险的脑血管疾病之一，其破裂造成的的致残和致死的比例都很高。住院期间须内动脉瘤患者出现动脉瘤再次破裂出血是比较常见的，一旦再次破裂可能危及生命。

相关的研究表明，发生过次及次以上再出血烦内动脉瘤患者占，出血当天再出血率就高达。动脉瘤首次破裂出血后如未得到及时正确的治疗，3周内约有的患者会出现再次破裂出血，其死残率可高达60%-70%。颅内动脉瘤再次破裂出血是动脉瘤性蛛网膜下腔出血—个严重并发症，病死率高达并且影响性降低存活患者的神经功能独立性。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血是急性卒中事件，对神经系统及全身多个系统均有损害。鉴于出血本身和早期再出血、脑积水的风险将产生重要影响，蛛网膜下腔出血患者通常于监护室经多学科合作（神经重症监护、神经外科、神经内科、神经介入放射学以及神经麻醉学）救治。

有学者研究发现颅内动脉瘤破裂出血患者约有的患者会在住院等待手术过程中发生再出血，这也成为患者在住院等待手术期间死亡的主要原因。搬动、咳嗽、用力排便、过早下床活动以及麻醉、血管造影等引起的血压波动是诱发动脉瘤再出血的重要原因，但也有少部分患者在无明显诱因的情况下再次破裂。

因此，确定哪些患者在后更易于再次出血具有重要的临床价值。但目前临床上缺乏明确提示再出血的客观指标。既往研究表明动脉瘤再出血的危险因素有哪些还存在争议。

随着年龄的增长，动脉血管硬化进一步加重，动脉血管弹性下降，并且其对血管舒缩因子反应下降均可导致动脉血管容易出现再次破裂出血。老年人动脉硬化重，血管弹性差，血管疫挛相对较轻，而脑血管痉挛是脑血管发生破裂出血后做出的保护性应激反应，它在动脉瘤破裂后的早期止血过程中起到重要作用，故其对已破裂动脉瘤的保护作用也差，再出血机会增大。

颅内动脉瘤再次破裂出血是动脉瘤性蛛网膜下腔出血—个严重并发症，是目前导致患者预后差的最主要原因，病死率高达75%-90%，并且影响性降低存活患者的神经功能独立性。

前瞻性的动脉瘤合作研究显示，出血后第1天的再出血率最高，随后4周内每天的再出血率为1%-2%。几项前瞻性的随访队列研究显示保守治疗后第1个月的再出血率达20%-40%，随后稳定在每年约3%。一些前瞻性和回顾性研究明确了再出血的潜在危险因素，包括治疗不及时、基础血压高和患者出血量多等，均与后2周内的再出血有关。

再出血主要集中在动脉瘤性蛛网膜下腔出血发病后的早期，故早期干预治疗可减少再出血的发生。关于动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者再出血的时间，各文献报道不一。

以往的观点认为，动脉瘤再出血的高峰在在初次破裂后的6-11天，可能与动脉瘤破口处纤维蛋白网的进行性纤溶有关。而近年来越来越多的学者报道动脉瘤再出血的高峰在早期甚至是超早期。

近年的研究表明，患者再出血的时间集中在前3天，尤其是首次蛛网膜下腔出血后24小时内其机制为：

1、颅内动脉瘤破裂后由于组织的自身修复及血液凝集作用可使出血暂时停止，但这时的组织纤维尚不稳定，由于血管痉挛或颅内压增高使血管壁张力增加，使动脉瘤破裂口处的修复较薄弱并且尚不牢固的部位破裂易于再出血；

2、颅内动脉瘤破裂出血后，在动脉瘤的破裂处血液凝固系统中的纤维蛋白原在凝血酶作用下转化成为纤维蛋白而形成血块，使出血停止。

3、动脉瘤破裂出血后，脑脊液中第二天纤维蛋白裂解产物含量增高，2-3天后血块逐渐溶化，7-14天为纤维蛋白溶酶活性最高峰，3周后破口被纤维组织修复，再出血机会减少，故一般再出血的高峰是首次出血后2周内。有报道指出，再出血的风险在最初发病的2-12小时最高，约为4%；24小时内再出血发生率为4%-13.6%。实际上，1/3以上的再出血发生在小时内3小时内，近半数发生在出现症状后的6小时内。

对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者均应及早诊断，尽早治疗。医院的具体情况制定个体化的治疗方案。即使部分患者由于各种原因贻误了3天内的早期手术时机，应尽早在2周内治疗手术或介入，仍具有重要的临床意义；而对于部分一般状况较差，或难以接受手术风险的患者，若无绝对禁忌证，也可考虑尽早行介入治疗。近年来，随着显微外科技术水平的提高及血管内介入治疗的开展，主张动脉瘤破裂后早期或超早期行急诊手术或介入治疗的学者逐渐增多。

年美国动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南明确提出，早期干预治疗可以显著降低动脉瘤的再出血率，且新的治疗方法如介入治疗能明显增加早期治疗的疗效。所以早期干预治疗手术或介入应该在大多数动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中应用。

破裂的动脉瘤形态常不规则，呈多囊状，并容易在破口周围形成假性动脉瘤，表现为与载瘤动脉相连的真性动脉瘤形成不规则的子囊。子囊常位于真性动脉瘤的顶端，常表现为葫芦形、铃形或不规则形。由于动脉瘤是由薄弱的血管壁局限性扩张而形成的，所以瘤壁比正常血管壁薄，而子囊是由主瘤体向外扩张而成，因此，新生子囊壁更加薄弱，加上其他血流动力学等相关因素，易导致动脉瘤破裂。因此子囊不仅是判断破裂动脉瘤的重要根据之一，且它同时也是将破裂的重要危险信号。

由于动脉瘤是由薄弱的血管壁局限性扩张而形成的，动脉瘤的瘤体越大，其形成的时间越长，瘤壁退变、薄弱越明显，也就越容易破裂。同时动脉瘤越大，根据血流动力学瘤壁所要承受的压力越大，也就越容易发生破裂再出血。动脉瘤的大小是动脉瘤初次破裂的危险因素，也是破裂动脉瘤再出血的危险因素。Hunt-Hess分级越高，颅内动脉瘤再次破裂风险越大。因为Hunt-Hess分级是根据对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床状态进行分级制订的。Hunt-Hess分级与Fisher分级存在一定相关性，分级越高，病情越重，考虑出血量越大，说明破裂口越大，血块的牢固性差，易发生再出血。

高血压与动脉瘤再出血的关系也不容忽视，尤其是早期出血时，动脉瘤破口处的纤维蛋白网较脆弱，高血压可使动脉瘤内管壁压力增大，使瘤体内外压差增大而导致再出血。较高的血压短时间内形成的使瘤壁上所受压力增大加之瘤壁血管坏死引起动脉瘤破裂出血纤维组织网不能承受压力突然增高变化导致再出血。并且血压越高使动脉瘤内壁承受压力越大，使瘤体内外压力差明显增加而导致再出血。

赞赏

人赞赏

长按







































贵阳最好的白癜风医院
白驳风专家在线


转载请注明:http://www.tofkh.com//mjccys/9885.html