作者:杨澄宇(广州医院)

  腹主动脉瘤破裂后的开放手术抢救,无疑是血管外科医生能经历的最惊心动魄的手术。手术出血量巨大,术中被迫阻断包括内脏动脉的腹主动脉,使抢救成功率一直徘徊在50%左右,最好的血管外科中心有75%的成功率报道。随着腔内技术在腹主动脉瘤治疗中的广泛开展,我们也把它用于破裂腹主动脉瘤的抢救,本文报道的4例都取得成功,但这过程我们也发现了不少问题,供同道参考:

  病例1:术前无CTA评估。

  男,76岁,腹部突发剧痛,腹部摸到巨大搏动包快,入院后过床是血压降到50mmhg。快速补液后血压回升到mmhg,没腹膜炎症状。

  造影:瘤体巨大,累及双髂动脉,右侧有乳头状突出,术中测量,瘤颈弯曲,但足够长。

  手术:腔内隔绝术。远端锚定在双侧髂外。造影:有点内漏,估计是膜渗出,没处理。

  结果:术后症状缓解,治疗过程输血ml,生命体征恢复平稳,无并发症,8天后出院,三月后CTA,没内漏。

 问题:情况紧急,来不及CTA评估,术中造影怎么测量?手术中如何评估使用接腿的常规支架还是AUI?

  病例2:

  男,79岁,急腹症入院,胃肠外科诊断为闭孔疝开腹探查术中见腹膜后巨大血肿,有搏动,考虑腹主动脉瘤破裂但生命体征很平稳,关腹。

  CTA检查:瘤颈和右髂动脉都比较弯曲,瘤颈只有1.5cm。

  造影:右髂动脉用超硬导丝取直后,右髂动脉显影不好。

  手术:腔内隔绝术,释放过程造影,精确定位,远端锚定在双侧髂外动脉。右髂动脉撤超硬导丝后造影:无内漏,远端通畅。

  术后第二天,悲剧发生,右下肢严重缺血。

  处理:取栓VS股股搭桥?

  插管溶栓,溶栓后通而不畅,用球囊分段挤,加裸支架取直弯曲的地方。

  结果:生命体征平稳,治疗过程输血ml,右下肢恢复血供,术后三个月CTA,无内漏。

  问题:为何不直接做人造血管置换?如何避免手术后支架折叠引起的下肢缺血?不幸出现了有更好地办法吗?

  病例3:

  男,57岁剧烈腹痛,腹部有巨大搏动包块。没腹膜刺激征,生命体征平稳。

  CTA:显示瘤体很大,可以看到内膜外有血肿,囊状破裂,已经侵犯左肾动脉,右肾动脉离左肾动脉0.8cm。如果覆盖左肾,瘤颈有1.6cm。

  手术:左肾-左髂外动脉转流,腔内治疗,释放过程造影,精确定位,远端锚定在双侧髂总动脉。造影:无内漏,移植的人造血管通畅,远端通畅。

  结果:术后症状缓解,治疗过程输血ml,生命体征恢复平稳,无并发症,8天后出院,一月后CTA,没内漏。

  问题:开放手术VS介入手术?如何选择暴露左肾动脉的手术入路?

  病例4:

  男,65岁,剧烈腹痛入院,24小时有腹痛加剧,心率加快,腹部有巨大搏动包块,没腹膜刺激征。

  CTA:腹膜后有大量血肿,显示腹主动脉瘤破裂,瘤颈很短。1.1cm,左髂动脉弯曲。

  手术:腔内隔绝术,释放过程造影,精确定位,远端锚定在双侧髂外动脉。右髂动脉撤超硬导丝后造影:无内漏,远端通畅。有前车前车之鉴,左髂放裸支架取直弯曲出

  结果:由于渗血后拖延了一天才手术,腹膜后形成巨大血肿,导致腹腔间隔室综合征(AbdominalCompartmentSyndromeACS),多器官功能衰竭(MODS),在ICU抢救3周,成功出院。术后三个月,出现剧烈左下腹痛,伴腹泻便秘交替,结肠镜提示:缺血性乙状结肠炎,约5cm,结肠粘膜坏死,没腹膜刺激征。钡灌肠显示乙状结肠有缩窄环。

  问题:破裂腹主动脉瘤腔内治疗后腹膜后血肿造成的腹腔间隔室综合征(AbdominalCompartmentSyndromeACS)发生率有多高?如何降低发生率?发生了如何提高抢救成功率?为什么三月后缺血性肠炎才出现症状?目前如何处理?

  讨论:

  1:来不及CTA评估,术中造影怎么测量?造影只能了解瘤腔内部的大小,看不到血管壁,最好能多角度造影观察瘤颈,之后大球囊阻断瘤颈,止血,腾出时间仔细测量,选用大一点的支架,一般比测量直径大20%,预防瘤颈有血栓。

  2:手术中如何评估使用接腿的常规支架还是AUI?有一侧腿极度弯曲,瘤体巨大等考虑接腿困难,术中生命体征不稳的时候,首选AUI,对侧髂动脉用封堵器封闭,这样可以节省时间,尽快止血。

  生命体征平稳,尽量使用接腿的支架,避免非解剖的股股动脉搭桥,术后远期效果更好。

  3:为何不直接做人造血管置换?动脉瘤已近破裂,开放手术时打开后腹膜和瘤腔,往往会有巨量出血,生命体征平稳的情况下,改腔内手术能避免出血,减少并发症。该手术最后仅输血ml。

  4:如何避免手术后支架折叠引起的下肢缺血?不幸出现了有更好地办法吗?目前使用的腹主动脉腹膜支架,多数是节段性支架,如果髂动脉极度弯曲,手术中由于超硬导丝取直,没有马上引起下肢缺血,但术后髂动脉一般会复位到原弯曲状态,就容易引起支架打折,造成下肢缺血,所以髂动脉极度弯曲的病例,首选髂支是连续性支架,或在原支架髂支弯曲处内置裸支架,可以减少该并发症。

  不幸出现支架内栓塞,导丝能进入支架的,可用溶栓,球囊挤压取栓,复通后用裸支架取直弯曲处。导丝进入支架困难的,做股股动脉搭桥解决。

  5:开放手术VS介入手术?如何选择暴露左肾动脉的手术入路?手术前CTA评估有囊内破裂,瘤体平左肾动脉水平,该病人开放手术打开后腹膜,暴露瘤颈阻断腹主动脉过程容易发生大出血,而腹膜后入路,左肾向内侧翻转后,吻合左肾动脉缺避免了这一风险。所以杂交手术在生命体征平稳的破裂腹主动脉瘤治疗,同样有一定优势。病人全过程输血仅ml。

  6:破裂腹主动脉瘤腔内治疗后腹膜后血肿造成的ACS发生率有多高?如何降低发生率?腹主动脉瘤破裂引起的腹膜后血肿是必然发生的,所以ACS的发生无法预防,发生率文献报道在15%-40%之间,与美国安娜路易斯州的张伟教授交流,他这种病例发生ACS几率约25%,我们报道4个病例,一例发生。

  7:ACS发生了如何提高抢救成功率?

  ACS定义:是以腹腔压力(IAP)急剧升高为特点的症侯群,正常腹内压在5-7mmHg左右。1级:12£IAP£15mmHg,2级:16£IAP£20mmHg,3级:21£IAP£25mmHg,4级:IAP<25mmHg。

  ICU医生   液体复苏与血流动力学监测,机械通气,连续性血液净化(CBP),抗感染治疗,营养支持。

  外科医生   1):腹内压监测:测量膀胱内压(UBP):是最常用的间接法,被称为lAP测定的“金标准”,排空膀胱后注入50—ml的无菌生理盐水,通过1根Foley导管把膀胱与压力计相连,让患者处于仰卧位,以耻骨联合处为零点测量患者的膀胱内压,但在膀胱挛缩时不能用此方法测量。

  2):手术指征:lAP在10—15mmHg时,在维持血容量正常的情况下以观察为主;lAP在15—25mmHg时要进行对症治疗,并以多于血容量的液体进行复苏:当lAP在25-35mmHg时要及时行腹部减压术;当lAP超过35mmHg时,除腹部减压外还要进行腹部探查

  3):手术方案:ACS患者经过腹腔减压术后,由于腹膜后血肿、内脏水肿,在高度张力的条件下,不应行一期关腹术以避免切口愈合不良;尤其重要的是,避免继发性ACS的发生。此时应采取腹腔临时关闭技术,即切口敞开或者部分关闭。步骤为敞开腹腔,采用网片、无菌塑料袋等暂时关腹措施保护肠管。

  4):关腹的时机,通常选择在腹内压降到正常水平、血流动力学稳定、肾功能逐渐恢复、水肿开始消退、凝血障碍纠正、止血彻底后,一般是在术后2周内关腹,行切口二期缝合或者创面植皮。

  8:为什么三月后缺血性肠炎才出现症状?目前如何处理?该病了腔内治疗的时候同时封堵了肠系膜下动脉,双侧髂内动脉,不可避免地影响盆腔供血,但肠缺血并没表现为急性过程,术后三个月,包括抢救的三周,病人一直有肠鸣,有大便,有排气,病人复苏清醒后也没腹痛,但三个月后突发剧烈腹痛,并腹泻便秘交替,用血管扩张剂可缓解,结肠镜提示:缺血性乙状结肠炎,约5cm,结肠粘膜坏死,没腹膜刺激征。钡灌肠显示乙状结肠有缩窄环。综合考虑还是发生了肠管得节段缺血,但没坏死,没穿孔。保守治疗以后症状仍反复发作,准备行乙状结肠部分切除。

  腔内隔绝术为腹主动脉瘤破裂的抢救提供了新的方法,实践中其安全有效,避免了传统手术中得二次出血,病人恢复快,有一定得实用价值,但其术后现ACS的机率高于传统手术,如何减低ACS的发生率,提高ACS的抢救成功率,仍是我们面临的棘手问题。

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