专栏主编

刘爱华

主任医师、教授

博士生导师

北京市神经介入工程技术中心副主任

北京市神经外科研究所医工结合研究室负责人

北京市人才培养“登峰团队”负责人

国家神经系统临床医学研究中心PI

中国卒中学会神经介入分会党建书记

中国卒中学会神经介入分会秘书长

中国青科协常务理事兼生物医药秘书长

中国医药生物技术协会医工结合分会副会长

中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员

中国老年学和老年医学学会脑卒中分会副主任委员

中国医药卫生文化学会脑血管健康促进分会副主任委员

北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员

擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，获王忠诚中国神经外科医师奖、中国医药卫生科技创新人物、脑血管病先后获国家与省部级奖7项，先后承担国自然、科技部与京津冀重点课题13项，已发表国内外核心学术论文篇（Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生9名。

第31期

作者：

常青*周保元**葛慧剑张义森

宋立刚刘爱华缪中荣

单位：医院

（*河北医院**医院）

此文由张宝瑞博士整理完善

病情简介

患者，男性，65岁。主诉：突发意识障碍16小时。现病史：患者16小时前于情绪激动后突发一过性意识不清、呼之不应，伴有呼吸困难、恶心、呕吐较大量咖啡色胃内容物。双上肢不自主抓握、摸脸，1小时后患者意识转清，双下肢活动困难，不能站立、行走。至我院急诊，予以甘露醇脱水降低颅压、补液、尼莫地平缓解血管痉挛等，急查头颅CT+CTA提示：SAH，脑室内积血，脑内散在缺血灶，前交通动脉瘤，急诊以“蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤”收住认知障碍性疾病科病区。既往史：发现高脂血症1年余，否认糖尿病、冠心病、高血压病史。饮酒30年，平均每日1两，吸烟30年，平均每天10支。否认药物食物过敏史。体格检查：心率86次/分，呼吸16次/分，血压/7mmHg，体温36.8℃。内科系统查体未见明显异常。神经系统查体：神清，语利，高级皮层功能粗测正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，双侧眼动充分，角膜反射对称引出，余颅神经查体未见明显异常。四肢肌容积饱满，双上肢肌力级，左下肢肌力，右下肢肌力级，指鼻试验、快速轮替试验稳准。四肢腱反射减弱，双侧巴氏征未引出。感觉系统查体未见明显异常。颈强2横指。辅助检查：心电图大致正常。急诊肝功九项＋急诊离子三项（年3月7日）:钾3.4mmo/L↓，葡萄糖10.35mmol/L↑，总胆固醇6.17mol/L↑。急诊术前八项、急诊凝血六项未见明显异常。急诊血常规＋CRP（年3月7日）:RH血型（D抗原）阳性，白细胞绝对值11.46×/L↑，淋巴细胞群绝对值0.95×/L↓，中性粒细胞绝对值9.96×/L↑，淋巴细胞群相对值8.3％↓，嗜酸性细胞相对值0.2％↓。急诊胸CT（年3月7日):右侧肺小肺大泡右上肺条索影。两肺散在炎性病变。两下肺局部间质性病变不除外。两侧胸膜增厚。纵隔稍大淋巴结。新冠肺炎咽拭子核酸检测：阴性。感染科会诊排除新型冠状病毒肺炎可能。头CT（年3月7日）:SAH脑室内积血脑内散在缺血灶。图1CT示SAH脑室内积血脑内散在缺血灶术前诊断：蛛网膜下腔出血、前交通动脉瘤、高脂血症术前用药：阿司匹林肠溶片mg、氯吡格雷mg手术方案:支架辅助动脉瘤栓塞术手术指征:蛛网膜下腔出血、前交通动脉瘤明确手术风险:动脉夹层，动脉瘤破裂，载瘤动脉闭塞，急性、亚急性支架内血栓形成手术材料导引导管（Codman6FEnvoy）微导丝（Synchro0.in＊cm）支架微导管（ProwlerSelectPlus）弹簧圈微导管（Headway17）支架（CodmanEnterprise24.0mm＊23mm）弹簧圈（ev36mm＊20cm3D；eV34mm＊12cm3D；eV34mm＊12cm3D；eV33.5mm*6cm3D；eV33.5mm*6cm3D；eV32.5mm＊6cm3D；eV32.5mm＊6cm3D）手术过程全麻满意后，常规消毒铺巾，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入6F动脉鞘黑泥鳅导丝带领5F单弯导管行全脑动脉造影，超选双侧颈内动脉及右侧椎动脉造影提示前交通动脉瘤，约9.5mm*4.7mm，带子瘤，右侧A1供应双侧A2，左侧A1缺如。

经右侧股动脉鞘，黑泥鳅导丝带领导引导管（Codman6FEnvoy）到达右侧颈内动脉C1末端，导引导管位置满意后接高压肝素盐水持续稳定滴注。调整至合适工作角度后，路图引导下由微导丝（Synchro0.in＊cm）带领支架微导管（ProwlerSelectPlus）到达左侧大脑前动脉A2远段，退出微导丝微导丝（Synchro0.in＊cm）带领弹簧圈微导管（Headway17）超选入动脉瘤内，退出微导丝。经弹圈微导管填入弹簧圈（ev36mm＊20cm）成篮满意。经支架微导管（ProwlerSelectPlus）输送支架（CodmanEnterprise24.0mm＊23mm）并释放在右侧大脑前动脉A1至A2段，完全覆盖前交通动脉瘤瘤颈。继续经弹簧圈微导管依次填入弹簧圈数枚，间断造影确保双侧大脑前动脉通畅。右侧颈内动脉造影确认前交通动脉瘤致密填塞，子瘤填塞满意，载瘤动脉通畅。手术结束。

图2造影提示右侧A1供应双侧A2，左侧A1缺如

图3前交通动脉瘤，呈椭圆形，带子瘤

图4支架微导管及弹簧圈微导管到位

图5第一枚弹簧圈成篮良好后准确释放支架

图6继续经弹簧圈微导管依次填入弹簧圈数枚后子瘤填塞满意

图7术后正侧位造影显示动脉瘤填塞完全，载瘤动脉通畅

术者思考：新冠疫情突发，影响日常工作和生活，对神经介入的急诊治疗也有一定的影响，在新冠期间急性卒中患者的救治流程的优化尤为重要，在加强自身医务人员防护的同时，我们采用多学科协作的方式，急诊医生对患者进行流行病学调查、体温测量、胸部CT、核酸检测等方式进行筛查，同时请感染科会诊进一步排除新冠肺炎，对行绿色通道患者使用急诊专用导管室，无接触家属谈话签字。在导管室的操作中采用分区域防护，减少人员及物品的方式做到严格防护，确保患者及医护人员的安全。该患者为前交通动脉瘤破裂出血急性期，且患者双侧A2均由右侧发出，对于前交通复合体的保护尤为重要，依据患者动脉瘤位置及形态选用支架辅助弹簧圈栓塞方式，术前给予负荷剂量双抗，术后在严密监测蛛网膜下腔出血变化的情况下使用常规剂量双抗预防支架内血栓形成是安全的。医院神经介入中心疫情期间的手术原则为，对择期手术（如未破裂动脉瘤、未破裂动静脉畸形、中轻度脑动脉狭窄等）患者建议延缓手术治疗或辅以药物治疗。而对于危重症的急诊手术（颅内破裂动脉瘤、急性缺血性卒中等）则责无旁贷。动脉瘤性蛛网膜下腔出血具有高致死致残率，而动脉瘤短期再破裂出血会明显加重患者病情。3日内动脉瘤再破裂率为5.7%，24小时内为4.1%，医院在尝试和践行破裂动脉瘤的超早期治疗理念（到院24小时内）。韩国一项回顾性研究纳入了1-年间例颅内破裂动脉瘤患者，认为破裂破裂动脉瘤患者的超早期介入栓塞或夹闭治疗（到院24小时内）可以降低再出血率，改善预后[1]。美国纽约一项回顾性研究纳入8-年间例颅内破裂动脉瘤患者，认为动脉瘤破裂的超早期治疗与更好的出院安排和降低住院费用显著相关[2]。该病例从到院到手术开始时间为6小时，很好地践行了超早期治疗的理念。可见，疫情期间虽然增加了筛查程序、防护程序，但是颅内破裂动脉瘤患者依然得到了高质量的治疗。

医院急门诊对患者的常规筛查包括流行病学史（4条，高危地区停留史，高危人群接触史，确诊病例接触史，聚集性发病）和临床表现（3条，发热及呼吸道症状，影像学表现，血常规变化）。有流行病学史中的任何1条，且符合临床表现中任意2条；或无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条的，即可诊断为疑似病例[3]。动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者发病后往往因精神差、意识障碍、饮食不足、卧床或基础病等因素，很容易并发坠积性肺炎、发热、白细胞升高等变化，增加了筛查的难度。新冠肺炎患者的胸部影像学表现为：早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。而坠积性肺炎属于细菌感染性疾病，多为混合感染，影像学表现为双肺下部或单侧肺下部不规则小片状密度增高影，边缘模糊密度不均匀。可依此鉴别。另外Covid-19发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，而该患者白细胞计数、中性粒细胞增多，新冠肺炎咽拭子核酸检测阴性。感染科会诊基本排除了新型冠状病毒肺炎可能，所以对该患者尽快实施了手术治疗，取得了理想的效果。

参考文献

[1]ParkJ,WooH,KangDH,etal.Formalprotocolforemergencytreatmentofrupturedintracranialaneurysmstoreducein-hospitalrebleedingandimproveclinicalout

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