本文原载于《中华放射学杂志》年第4期

颈内动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是缺血性脑卒中的重要原因，易损斑块破裂，栓子脱落引起下游血管栓塞被认为是主要发病机制。高分辨率、多对比度斑块MRI能够准确识别斑块内出血（intraplaquehemorrhage，IPH）、薄或破裂纤维帽等危险成分，被认为是现阶段识别颈内动脉易损斑块的最佳无创性影像手段[1,2,3,4]。高血压是促使颈内动脉AS形成易损斑块的重要因素之一[5,6]。笔者将针对原发性高血压患者，回顾性分析前后2次颈动脉MRI，探讨含有IPH或者纤维帽薄或破裂的易损斑块成分及形态变化特点。

资料与方法

一、临床资料

回顾性搜集年3月至年7月，医院因颈内动脉斑块复查MRI的原发性高血压患者，以单侧易损斑块为独立样本，共纳入47例。纳入标准：患者平均收缩压≥mmHg（1mmHg=0.kPa）和（或）舒张压≥90mmHg和（或）规律服用降压药物；首次检查斑块主体位于颈内动脉起始处，含有IPH或者纤维帽薄或破裂；首次检查斑块最大厚度≥1.5mm；2次检查间隔时间≥0.5年。排除标准：既往颅内出血、肿瘤、感染，心源性脑卒中，颈动脉闭塞，颈动脉手术；MRI无法评估斑块成分或形态指标；完全钙化斑块。回顾性搜集临床资料，包括高血压病程，既往缺血性脑卒中，心脑血管病主要危险因素以及是否正规治疗和控制情况等。

二、颈动脉MRI检查

使用美国GESignaHDX3.0TMR扫描仪及颈动脉4通道相控阵表面线圈（美国华盛顿大学）。高分辨率、多对比度斑块MRI序列参数：（1）三维时间飞跃法MRA：TR29.00ms，TE2.10ms，反转角20°，激励次数1，扫描后自动重建横断面图像，层数24；（2）横断面四反转恢复快速自旋回波T1WI：TR.00ms，TI.00ms，TE7.30ms，反转角90°，激励次数2，层数12；（3）横断面双反转恢复快速自旋回波T2WI：TR.00ms，TE60.00ms，反转角90°，激励次数2，层数19；（4）横断面对比增强T1WI：静脉注入Gd-DTPA（剂量0.2mmol/kg，流率2ml/s）5min后行四反转恢复T1WI序列。上述各序列均保持相同FOV.00mm×.00mm，矩阵×，空间分辨率0.55mm×0.55mm，层厚2.00mm，层间隔0，并使用脂肪饱和技术。以一侧颈动脉分叉为中心进行扫描定位，上下各采集一定层数的图像。整个扫描过程用时约30min。前后2次MRI扫描方案及序列参数一致。

三、颈内动脉易损斑块MRI图像分析

1．斑块成分判定：

含有IPH或者纤维帽薄或破裂者纳入易损斑块。IPH表现为三维时间飞跃法MRA和T1WI高信号，T2WI低或高信号[7]（图1，图2，图3）。纤维帽薄或破裂表现为三维时间飞跃法MRA斑块表面完整带状低信号缺失或者可见高信号"龛影"，对比增强T1WI纤维帽变薄或局部缺损，边缘可见强化[8]（图4，图5）。斑块内成分由2名受过斑块MRI培训的医师分别双盲判读，并进行一致性分析，意见不一致时，请高年资医师会诊并达成一致意见。

2．斑块形态测量：

多对比度图像相互参照，在显示斑块边界最清晰的图像上测量。多次测量斑块各层面最大厚度。在斑块最厚层面测量斑块最大厚度，斑块最大面积和斑块处血管横截面积（cross-sectionalvesselarea，CSVA）。斑块最大面积=CSVA-管腔面积（图6）。斑块形态测量由2名受过斑块MRI培训的医师盲法完成，结果经一致性分析良好后计算平均值。当数据偏差较大时，请高年资医师会诊并达成一致意见。

四、统计学方法

使用SPSS17.0软件进行统计分析。正态分布计量资料±s表示，计数资料用率表示。由于总例数小于50，故采用Shapiro-Wilk正态性检验。前后2次斑块形态指标为正态分布计量资料，±s表示。检查间隔时间和斑块形态年均变化为非正态分布计量资料用中位数（上、下四分位数）表示。计算斑块形态年均变化率，首先计算每例斑块年均变化绝对值。采用配对样本t检验比较斑块形态变化差异。P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、临床资料特征

47例患者颈动脉MRI检查间隔时间0.52~3.82年，中位数为1.83（1.59，1.99）年；年龄49.0~85.0岁，平均（72.8±8.9）岁；男性41例，体重指数（25.1±3.8）kg/m2。既往缺血性脑卒中30例（63.8%），冠心病14例（29.8%），心脑血管病家族史28例（59.6%）。患者均进行正规临床治疗，规律服用降压药物。平均高血压病程（18.2±10.2）年，平均收缩压（.0±16.6）mmHg，平均舒张压（82.3±8.8）mmHg，血压控制稳定者16例（34.0%）。糖尿病16例（34.0%），空腹血糖控制稳定，平均值为（5.6±0.8）mmol/L。既往服用降脂药物36例（76.6%），仍有高脂血症32例（68.1%）。前后2次检查上述临床资料差异无统计学意义。

二、颈内动脉易损斑块成分及形态随时间变化情况

首次检查47例颈内动脉易损斑块最大厚度1.55~7.90mm，平均为（3.94±1.44）mm，包括IPH36例，薄或破裂纤维帽无IPH者11例。首次检查未发现IPH斑块患者中，1例发生IPH（图7，图8），检查间隔时间为2.16年；首次检查有IPH斑块患者中1例发生新的出血（图9，图10，图11，图12），检查间隔时间为1.42年。

前后2次MRI检查间隔时间1.83（1.59，1.99）年，47例颈内动脉易损斑块最大厚度、最大面积、CSVA均明显增加，差异有统计学意义（表1）。

讨论

一、高血压患者颈内动脉易损斑块成分变化

本研究中颈内动脉易损斑块包括IPH或者纤维帽薄或破裂者。Cai等[7]以美国心脏学会（AHA）推出的AS斑块分型标准为基础，修订了颈内动脉AS斑块MRI分型标准，部分Ⅴ型斑块（薄纤维帽合并较大脂质核）和所有Ⅵ型斑块（IPH、纤维帽破裂）被定义为易损斑块。研究发现MRI检测颈内动脉斑块纤维帽薄或破裂、IPH、脂质核百分比预测缺血性脑卒中的风险比（Hazardratio）分别为4.31、3.0、1.57[8]，IPH预测复发性缺血性脑卒中的风险比达5.2[9]。

IPH、纤维帽薄或破裂可能与高血压级别、脉压差、局部血流动力学、降压药物使用情况相关[10,11,12]。本研究随访47例高血压伴颈内动脉易损斑块患者约1.8年，结果显示新发IPH1例、IPH斑块发生新的出血1例。Simpson等[13]随访37例缺血性脑卒中患者（29例高血压）共54处颈动脉斑块，发现26例无IPH者2年后4例发生IPH。Pletsch-Borba等[14]纳入例（例高血压，79例服用降压药物，其中15例为高级别高血压）鹿特丹港市社区人群为研究对象，超声检查至少一侧颈动脉壁厚度≥2.5mm，前后2次颈动脉斑块MRI随访研究发现，其中支无IPH颈动脉4年后64支发生IPH，IPH发生率为18.5%。其发生率与服用降压药物（多变量调整OR=3.87）及高级别高血压（多变量调整OR=4.70）明显相关。综合本研究结果与国外相关报道提示，高血压患者颈动脉斑块可能更容易发生IPH。IPH又是促进表面纤维帽变薄或破裂的重要危险因素。因此，早期应用MRI随访高血压患者颈动脉斑块，对于预测IPH具有重要临床意义。

二、高血压患者颈内动脉易损斑块形态变化

本组病例研究结果显示，在约1.8年检查间隔时间，患者颈内动脉易损斑块负荷明显增加，表现为斑块最大厚度、最大面积明显增加。Kwee等[15]随访92例缺血性脑卒中患者（均正规抗凝治疗，79例服用降脂药物，高血压例数不详）1年后发现，颈内动脉斑块体积每年增加（1.4±15.3）%，变化轻微。Saam等[16]随访68例（间隔时间1.5年，82%例高血压）无症状患者发现，颈动脉斑块最大面积年均增加（3.2±7.9）%。Boussel等[17]随访例（间隔时间1年，82.4%例高血压）颈动脉狭窄50%患者发现，斑块体积年均增加（2.31±10.88）%。Underhill等[18]研究67例颈内动脉狭窄50%的无症状患者（间隔时间1.5年，高血压例数不详）发现，斑块体积年均变化无明显差异。对比上述研究，本研究结果可能提示，高血压患者颈动脉易损斑块负荷年均进展更快，这有助于指导临床合理制定干预和随访方案。

本研究结果显示，高血压患者颈内动脉易损斑块最厚层面CSVA年均增加率为5.18（－1.63，12.34）%，有统计学意义。Saam等[16]和Boussel等[17]研究发现，颈内动脉最大CSVA年均增加分别为（0.9±7.4）%、（1.35±7.1）%。Fukuda等[19]将颈内动脉最狭窄（≥50%）层面与斑块远端正常层面CSVA之比定义为颈内动脉重构指数（carotidremodelingindex，CRI），研究发现颈内动脉外向重构（CRI增大）与斑块易损性明显正相关，CRI预测症状的最佳截断值为1.69。作者还发现高血压患者颈内动脉斑块最厚层面CRI越大，斑块纤维帽变薄或破裂概率越大（OR=4.60）[20]。综上所述，本研究结果可能提示，高血压患者颈内动脉易损斑块容易发生血管外向重构，进而促进斑块易损性及临床症状发生。

三、研究不足之处及未来工作

本研究的主要缺陷在于样本量少、随访时间短，且为回顾性资料分析。还需进行前瞻性、大样本随机对照的人群观察，并对颈动脉斑块成分变化（IPH面积或体积，相对信号强度）进行动态观察，从而明确高血压患者AS病程特点。进一步应用三维管壁成像技术，多层面测量或计算容积，可使斑块形态测量更加准确。

综上所述，高血压患者颈内动脉易损斑块成分变化及负荷发展较快，并容易发生血管外向重构，应当合理制定个体化干预方案，定期复查颈动脉MRI。

利益冲突

利益冲突　本研究过程和结果均未受到相关设备、材料和药物企业的影响

参考文献