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01什么样的动脉瘤更容易破裂？

随着大家体检意识的增强，越来越多的脑动脉瘤被检查发现，大多数动脉瘤破裂发生在确诊后的2年内，甚至一些评估属于低风险的动脉瘤在2年后也有可能破裂。动脉瘤破裂最常见的部位是大脑前动脉，大脑中动脉，椎动脉及后交通动脉等各大动脉交汇处。

慈惠大学研究认为，脑动脉瘤是否手术干预因瘤大小而异：小动脉瘤（直径小于等于4.9mm）约有10%手术治疗，中等瘤（5.0-9.9mm）约有50%，大（10.0-24.9mm）及巨大动脉瘤（直径大于25mm）均手术治疗。小动脉瘤破裂年发生率为0.35%，中等大小动脉瘤为2.2%，大动脉瘤为10.75%，而巨大瘤每年将近50%会破裂。

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破裂的脑动脉瘤何时可以手术？

动脉瘤破裂出血后导致预后不良的主要因素包括：

（1）动脉瘤破裂出血导致的原发性脑损伤；

（2）脑血管痉挛导致的迟发性神经功能障碍，典型的患者约于发病3d后出现，4～10d达到血管痉挛的高峰期，10d以后症状逐渐缓解。亦存在一些迟发性的脑血管痉挛发生，一旦发生，往往预后不良。

动脉瘤夹闭手术对脑血管痉挛的防治是一把双刃剑：对手术操作的直接机械刺激和载瘤动脉的阻断过程，都可能加重脑血管痉挛；而术中清除血肿、局部使用抗血管痉挛药物和必要时去骨瓣减压等措施，都有助于改善脑血流和减轻脑血管痉挛；

动脉瘤血管内栓塞手术操作过程中亦存在对于血管机械刺激导致的血管痉挛的发生，但尽早手术后，尽早引流血性脑脊液亦可尽早降颅压、减轻脑血管痉挛。

（3）动脉瘤的再次破裂，一般首次破裂出血后24h内再出血的风险为4%，14d内则升高至20%，而再破裂后患者的病死率高达70%。权衡手术对这些因素防治的利弊和对患者预后的影响，为决定手术时机的关键。

目前普遍被公认的手术时期划分是，超早期（发病后24h内），早期（发病距手术3d内），中期（4～10d）和晚期（10d以后）。传统观点认为，颅内动脉瘤破裂后的第4～10d，该时期属于手术禁忌期。一些患者在发病后10d的等待期内，因为动脉瘤再破裂出血而致残致死，预后不良。

近年来，随着显微手术技术不断提高，手术对脑血管的干扰也极大减轻，术中局部使用扩血管药物解痉、清除血性脑脊液减轻脑血管痉挛等，均使血管痉挛期的手术禁区屡屡被突破。多种研究表明，超早期及早期手术优于中晚期手术，并且有相对较低的病死率。

医院神经外科学者对早期（出血72h以内）手术与延期（72h以后）手术患者的疗效进行对比研究得出，发生脑疝和Fisher分级低的患者应早期接受手术治疗，年轻、急诊抢救后Hunt-Hess分级Ⅳ级及大脑中动脉瘤患者出现极好预后的可能性更大。

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脑动脉瘤该如何处理？

中国专家共识提出：

(1)发生破裂出血的动脉瘤均应尽早进行病因治疗，以降低动脉瘤再次破裂出血风险。

(2)症状性未破裂动脉瘤也应尽早治疗，以避免症状继续加重，危及生命。

(3)对于直径5mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预。如动脉瘤直径5mm应根据动脉瘤的形态、位置、数量和患者情况等综合判断，对于伴有子囊、多发、位于前交通动脉、后交通动脉和后循环、预期寿命10年、伴有aSAH病史，有家族史或需长期口服抗凝及抗血小板药物的动脉瘤患者推荐积极干预。

(4)未治疗的未破裂动脉瘤患者，建议对其进行动态随访，随访过程中发现动脉瘤进行性增大、形态改变者，建议进行干预。

(5)由于患有未破裂动脉瘤导致患者心理障碍，严重影响工作生活的可适当放宽干预指征，采取更加积极的治疗策略。

(6)动脉瘤的治疗方案(夹闭或介入)，应依据患者特点和动脉瘤的特点等多因素考虑后制定。

(7)对于从技术上既可以开颅夹闭又可行介入治疗的动脉瘤患者，推荐行血管内介入治疗。

(8)后循环动脉瘤患者、高龄患者(70岁)、自发性aSAH评分较低(WFNS分级V／VI)患者以及处于脑血管痉挛期患者应优先考虑介入治疗。

图文，排版：王琳玺，张敏

审核：蔡志友

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