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专医院-史怀璋教授-颅内动脉瘤治疗的新进展
01专家简介TITTLE史怀璋教授主任医师教授医学博士博士后博士研究生导师。哈医大一院神经外科三病房主任、哈尔滨医科大学中俄脑科学研究所副所长，黑龙江省神经外科学科后备带头人。
主要学术任职：
中华医学会神经外科分会脑血管病外科学组副组长、中国医师协会神经介入专业委员会副主任委员、中国医师协会神经外科专业委员会神经介入学组副组长、国家卫生计生委脑卒中防治工程中青年专家委员会常务委员、国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会常务委员、中国医师协会介入医师分会常委、中国卒中学会神经介入分会常务委员、黑龙江省医师协会神经介入专业委员会主任委员、黑龙江省脑血管病学会介入专业委员会主任委员等，荣获黑龙江省“健康龙江行动”医学专家称号、获得年国家卫生计生委脑卒中防治工程优秀中青年专家奖、优秀共产党员、人文医生荣誉称号等。
02访谈内容TITTLES主持人-小师
我们今天访谈的主题是颅内动脉瘤治疗的新进展。首先，关于颅内动脉瘤治疗的现状，麻烦史老师帮我们做一下介绍。
史怀璋教授
好的，颅内动脉瘤的整体治疗其实目前已经进入到一个比较成熟的阶段了。因为从历史来说，从最早的显微神经外科的应用开始，从动脉瘤的显微外科的这种夹闭得到一个广泛应用以后，很多动脉瘤的治疗就已经成为一个常规的治疗方式。当然在90年代的话，上世纪90年代神经介入的这种快速的发展，尤其是GDC可解脱弹簧图的发展以及之后的球囊支架，包括最近的血流转向装置等等，这些发展又让动脉瘤的治疗得到了非常大的一个微创化的一个发展。
同时也对于原来开颅手术，也就是这种显微神经外科治疗上比较困难的一些病例，比如说大的夹层动脉瘤，一些后循环的动脉瘤等。我们通过介入的方式，就可以得到非常好的一个补充，甚至一个更好的结果，更安全。那整体的目前可以说绝大部分动脉瘤，我们都可以通过介入方式来得到一个非常好的完美的一个治疗的方案。除了极个别的像准-基底动脉延长扩张症个别的血泡等，这些可能仍然是有一些挑战性的。但对于绝大部分的动脉瘤，包括传统的这种囊状动脉瘤，包括我们原来很难的一些夹层动脉瘤等等。我们现在都有一些非常好的治疗，这些方案总体来说目前应该还是说介入治疗是一个趋势。
这种微创化的治疗是一个趋势，在整个的动脉瘤治疗中占的比重是越来越多了。但是开颅手术，显微神经外科仍然是一个不可替代的，或者是不可被抛弃的一种治疗方式、一个非常好的一个补充。那我经常跟学生们讲课的时候，跟患者交流的时候会打一个比喻，就是我们在动脉瘤的颅内动脉瘤的治疗中，介入治疗是一个常规武器，然后我们的显微神经外科，也就开颅手术是一个重武器。那最后我们这种搭桥手术是核武器，为什么这么说，因为介入手术第一，对患者来说它是一个微创的手术患者是比较容易接受的。如果手术顺利的话，患者会非常快地就恢复，甚至说两天以后他就看不出来自己做过手术。别人也没有办法去能知道他做过手术，所以这是非常容易被患者接受的，也是给患者带来很多便利这种治疗的方式。
对医生来说介入手术也是一个他的学习曲线相对比较短，相对于开颅手术来说，他的学习期还是很短的，比较容易上手，可能更容易普及医院。医生可能也会非常容易的就去开展这样的手术。
所以这种介入手术来说可以大大的增加了这种动脉瘤治疗的这种普及性。以前在介入手术之前，可能这种动脉瘤对于神经外科医生来说还是个非常有挑战性的一个手术，这个大部分都在一些大的中心可能才能比较安全的去开展。
医院想去开展是非常难的，但是随着介入手术的这种普及，医院都可以去开展这种手术了。这就是所以说介入手术在动脉瘤的治疗中起到了一个非常的重要的一个作用，对它的普及降低难度等等都起到一个非常大的作用。那我们对于绝大部分的动脉瘤来说，也的确通过介入手术可以达到非常好的治疗效果。那目前在全世界的范围内那应该可以做70%到80的这种动脉瘤都采用了介入的治疗。那为什么说这个开颅手术是重武器？
首先就是因为对患者来说，它是一个相对创伤是比介入手术要大的一个手术。虽然我们现在也是逐渐在向微创的这种方式来进行发展。比如说我们可以骨瓣越来越小了，骨窗也越来越小了，对患者损伤是越来越小。我们比如额外侧入路相对于传统的这种经典的这种翼点入路来说，这种额外侧的入路包括我们眉弓入路锁孔入路，甚至说在一些内镜的通过这个经鼻内镜手术来治疗的。
目前有这种报道了，你尽量的往往微创化这种方向去走。但是相对于介入来说，它毕竟还是一个有创伤的一个手术。所以说从这个角度来说，对患者的损伤来说，它是个重武器。那对医生来说也是同样的。那这个显微神经外科的夹闭动脉瘤来说仍然是一个比较的难以上手的，或者比较需要一个很相对长时间的一个培训一个学习曲线才能个很好掌握的一门技术。尤其是在现在，那这种开颅手术的例数其实是在全世界范围内，包括大的中心，都是在一个不断的下滑的一个过程，越来越少的这种培训的机会，对年轻的这种外科医生来说，他们真的是越来越少有机会去去做这种开颅手术，去夹闭动脉瘤。所以说对医生来说这种培训时间会越来越长了。
这是我们说它是重武器，但是的确对一些动脉瘤来说，它仍然相对于介入来说它可能还是有它自己的优势的。所以说这种显微神经外科它可能还是有它自己的优势的，所以说这种显微神经外科它并不可以被介入所取代。那最后我说一下这种搭桥手术，bypass。
在动脉瘤的治疗中还是比较少的，进行一个应用的只是在对一些比较大的，比如夹层动脉瘤或者是一些大的，这个需要牺牲掉血管的治疗方式的，采用搭桥。但是它其实真的是核武器，也是最终的解决问题的方案。换句话来说当一个病变。
如果我们这种M1段的一个大的夹层动脉瘤上面有很多豆纹等，如果我们用传统的这种介入方法，传统的开颅夹闭都不可以，搭桥是我们最终的一个解决。我们去搭一个桥，然后去把它孤立或者是一个阻断。可能患者能得到一个比较好的治疗方式。
所以说如果一个医生他能同时有能力进行这三种手术的这种治疗的话，我觉得这个是未来的一个趋势。包括这种hybrid这种复合手术，都可能是对动脉瘤的治疗能提供一个比较完美的方案。这种个体化的设计是到底针对这某一个动脉瘤来说，到底选择介入还是选择开刀还是选择复合还是选择搭桥，这个是由一个比较有经验的团队或者一个有比较有经验的医生来掌握。
目前所有的这项技术，这种医生来做出判断可能是最好的。所以我个人的倾向于以后这种复合的人才或者复合型的团队应该是未来治疗动脉瘤的一个趋势，而不是说只会某一项技术，只擅长于某项技术。把一些不适合于做介入的病人也用来做介入，或者把不适合做开颅手术的病人也要开颅，那样可能对医生是个挑战，对患者来说并不是个最佳的选择。所以我们期待一个复合型的团队和复合型的神经外科医生的出现。
主持人-小师
目前介入治疗越来越普及，那介入和开颅动脉瘤封闭这两种方式我们如何去选择呢？
史怀璋教授
对这种其实在早期介入刚开始兴起的时候，的确大家存在一些争论，到底这个动脉瘤，因为神经外科医生作为显微镜经开颅手术的医生，觉得我们也做的很好。现在这种新的方法应该去尝试，所以有一个有过一段时间进行的一个争论平息了。
那我们现在更多的是二者的一个合作，就像刚才说的对于某一个特殊动脉瘤来说，那我们到底是选择哪种方法对患者来说最值，那也是由医生来进行一个评估的，我觉得这个是最关键的你可能用两种方法都可以进行治疗。但哪一种方法，无论是从这个手术的难度、手术的安全性还是经济一个方面的角度，这个医生也可以提供一个更好的建议。
其实总体来说，还是有一定规律可循的。比如说对于中动脉的动脉瘤来说，因为它往往是形态比较复杂，如果通过介入治疗的话，这种宽颈动脉瘤说可能需要比较复杂的技术。比如最少用一个单支架，偶尔说还用双支架等等多项技术才可以达到这个比较好的治愈效果。
那开颅手术因为它比较表浅，而且术者比较容易的能去把动脉瘤完整的露出来，进行一个组织的夹闭。其实这种我们大多数医生可能更倾向于开颅手术，那对于后循环动脉瘤，往往开颅手术就比较复杂了。因为它解剖结构的关系以及穿支的一些保护都是提出非常高的一些挑战，那可能只有非常经验丰富的医生可能才能比较好的完成。
那对于大部分医生来说是个非常有挑战的手术，开颅手术的话但对于介入的医生来说，那这部分可能就是通过介入方式会非常简单的去处理掉，那我们就觉得还是介入肯定是优选，当然并不是一定的很明确的。还是需要个体化的方案的一个设定，所以就还回到老话题，只有这个医生这个团队或者这个医生他本人同时能具备这样的这个技能。非常熟练掌握这项技能，他才能根据自己的情况根据患者的具体的情况来给出患者一个最佳、最安全的治疗方案。所以我个人觉得介入治疗和开颅手术它们是个相辅相成的是你的两只手，不是竞争关系而是一个互补的关系。
主持人-小师
目前介入治疗的话在这方面也开展许多针对一些宽颈动脉瘤等的治疗，包括这个覆膜支架，包括血流导向装置等等。那目前颅内动脉瘤治疗除了以上这些，还有哪些新的进展呢？
史怀璋教授
治疗的进展还是比较快的，其实更多的是集中在这个介入治疗这方面的。因为随着它的不断的新的理念和新的耗材的一个不断的发明和临床的一个应用。这个进步还是非常非常快的，那使很多原来难以治疗的或者比较容易复发的这样动脉缺陷能得到一个很好的治疗效果了。像你刚才也提到了，其实对于动脉瘤的介入治疗的里程碑式，就是血流转向装置。从十多年前开始用，最近几年一个广泛的应用。对它的技术的了解，对这种耗材的熟悉程度，以后我们对一些大动脉瘤，复发动脉瘤串联的动脉瘤以及像血泡的动脉瘤夹层动脉瘤等等都得到了一个非常好的治疗效果。
所以我想这个血流转向装置应该是目前对它的认识还是在不断地去更新。包括我们临床医生也好，也是在不断地去了解这项装置，在这个不同动脉瘤中的一个应用，包括它的适应症,也是在不断地创新最早的适应症。它只是在海绵窦段的大动脉瘤才可以用。但是现在我们这种血流转向装置已经不断地扩展，它的适应症应用到颅内，应用到这种小动脉瘤,甚至应用到分叉部动脉瘤都进行了一个很好的应用。
现在，它的这种指征应该是在不断地去拓宽，那在这之外当然还有一些小的更新。比如说这种web是我们认为是动脉瘤内的这种密网支架，也是现在在一些宽颈的动脉瘤里边，分叉部的宽颈动脉瘤里，它有效地弥补了这种弹簧圈和血流转向装置都不是很完美的这种漏洞。所以说对于这部分动脉瘤来说，web我觉得在未来会有一个比较好的应用前景。
还有一些其他小的支架包括你说的覆膜支架，那可能他们只对某些假性动脉瘤等等，这种覆膜支架依然是一个不二的选择，甚至是唯一的选择。但是它的适应症可能会比较小，或者比较少而已。虽然有这么多新的材料，传统的这种弹簧图仍然是不可替代的。它是一个经过了这种将近30年不断的临床的大量的这种应用。所以对于很多的囊状动脉瘤来说，这种弹簧圈的栓塞，尤其是支架辅助下的弹簧圈栓塞，仍然是一个首选的方式。它的这个安全性和它远期的这种复发率都是安全性很高，远期复发率还是非常低的。所以仍然是一个非常好的，它不会被密网支架所替代，仍然是一个主流治疗的方式，从显微外科的这边治疗来说可能没有太多的创新。
首先这个趋势就是这个微创，包括目前的这种额外侧小骨瓣，这已经不是很新的了。但是也逐渐被很多医生所接受了。创伤很小，开关颅这时间都很短，像我们中心做这种额外侧从开皮到硬膜打开，大概15分钟之内就可以搞定了，12分钟，最快的10分钟左右搞定。这个还是非非常快的，因为现在这种磨钻，这动力系统也都非常好。
此外，像眉弓入路也得到了一定程度的应用。但其实我个人觉得对咱们中国人来说，因为我们的眉毛比较浅，不像这个西方人他们这个，眉弓是比较粗大的，他的眉毛比较粗大，所以疤痕比较小更合适。那对我们来说，可能不是特别合适。但是对一些病人也是可以接受的。
再一个，就是这个内镜的手术也有一些医生在进行尝试，它肯定是一个微创的手术。那具体效果怎么样，还在进一步地去研究。这是从手术的入路方面往微创的方向进行发展，这是大家努力的方向。另外在一个对动脉瘤怎么进行夹闭的这个情况，那还是越来越多的医生倾向于一个组合的夹闭，对相对复杂的宽颈动脉瘤尽可能的是在直视下进行一个很好的夹闭，
对一些复杂的可能需要的这种搭桥手术了。
对这种bypass在这种复杂动脉瘤中应用，目前仍然是一个比较热门的话题，是对医生提出一个比较好的一个挑战。那我个人觉得这种bypass是一个脑血管病医生，脑动脉瘤的医生所必备的一项技术。因为你有了这项技术做这个基础，所有复杂的动脉瘤你都可以把它搞定。因为大不了当你夹闭部分塑性不可以，你大不了可以把它孤立，然后再进行一个搭桥，把它绕过去，可以做一个最终的解决方案，是一个血管病医生必备的一项技术。
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