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喉管作为作为声门上气道装置，常规用于急诊医疗（EMS）和院内急救的紧急气道管理。相较于通过呼吸囊面罩通气（BMV），喉管使用更加简单，且提高防误吸能力，使得其成为急诊医疗工作人员行心肺复苏时的首选气道装置。主要原因是，相较气管插管，喉管放置速度更快，且成功率更高。最近，美国心脏协会和欧洲复苏委员会对于高级心脏生命支持指南，推荐声门上气道装置作为院外心脏骤停（OHCA）气道管理的一种选择。对于未经培训（比如气管插管）的急救参与者，喉管被假定为可选装置。然而，在心脏骤停的猪模型中，置入喉管后，颈内动脉的血流减少了50%。尸检血管造影显示，这种效应伴随着颈内动脉和颈外动脉的压迫。充气袖带与颈内动脉接近可能会对人类患者产生类似的影响。目前关于人类使用喉管的不良事件的数据尚不清楚。最近的AIRWAYS-2研究纳入了多名患者，比较了在OHCA期间声门上气道装置与气管插管的使用情况。这项研究显示在临床结果上没有差异。相反，Wang等人调查了例OHCA患者，结果显示当首次尝试插入喉管时，其72h存活率显著提高。另一方面，Sulzgruber等人证实，在心脏骤停期间使用喉管，与气管内插管相比，与30天低生存率和不良的神经预后相关。虽然由于喉管引起的颈动脉血流降低确实被认为是引起此类结果的一个可能的原因，但介于不同的解剖结构，在猪模型上发现的颈动脉血流降低的结果可否被引用到人类上仍不清楚。为此年《Resuscitation》期刊发表了题为《Impactofthelaryngealtubeassupraglotticairwaydeviceonbloodflowoftheinternalcarotidarteryinpatientsundergoinggeneralanaesthesia》的研究，探讨了利用复式超声技术测量不同声门上气道装置对颈内动脉血流的影响。目的假设与面罩通气相比，使用喉管会显著降低颈内动脉的血流量。显著降低的定义是：较基线下降≥25%

方法

经汉诺威医学院伦理委员会（ID号-；年7月4日）伦理批准，21名患者被纳入这项重复测量设计研究。所有参与者均签署知情同意书。

纳入标准是需在全身麻醉下行选择性眼科手术的成人患者，麻醉需通过声门上气道装置进行机械通气。排除标准为颈动脉狭窄＞50%，必须气管插管，快速顺序插管，患者小于18岁。不使用随机化。

在建立适当生命体征监测后，使用紧密嵌合面罩对患者进行预供氧，吸入氧浓度至少为%，持续至少5min。使用1.5mg/kg丙泊酚和1μg/kg瑞芬太尼行全麻诱导。意识消失和呼吸暂停后，通过面罩进行压力控制通气（PCMV），而不使用口咽通气道。调控吸气压力已使潮气量达到7ml/kg。调节呼吸频率使呼气末二氧化碳维持在35-45mmHg。不使用肌松药。通过吸入七氟醚（最低肺泡浓度在0.8）和持续泵注瑞芬太尼（0.2μg/kg/min）维持麻醉。麻醉期间，输注10ml/kg的平衡晶体溶液（SterofundinISO1,BBraun,Melsungen,Germany）。

在诱导和达到血流动力学稳态（心率＞50次／min，平均动脉压＞60mmHg）后，将头位置于马蹄形头垫正中位置，测量颈内动脉血流（双频多普勒超声模式7.5MHz线性超声探头，EsaoteMyLab25Gold1,Esaote,Italy）。

所有血流监测的生命体征均稳定。连续测量心率，每隔两分钟测量无创血压。血流量计算方式如下：通过测量三个心动周期中得到平均血流速度（时间平均速度（TAV），以及通过B型图像测量血管横截面面积（A），血流量=TAV×A。所有测量均分别在行（1）压力控制面罩通气和（2）喉管（LTS-D14号,适用于身高-cm,VBMmedical,Germany）以及（3）喉罩通气（AuraGain1,50-70kg选用4号喉罩,70-kg选用5号喉罩,Ambu,Germany）期间，在每侧1cm的颈动脉球体上进行三次。如果无法建立足够的通气，置入一个更小或更大尺寸的喉罩。将多普勒取样容积置于流体中心，并在排除壁噪声干扰的情况下尽可能扩大，用60°的超声信号来测量所有速度。每次测量后计算平均数。将压力控制面罩通气期间的血流量测量完之后，置入喉管，套囊用所提供的彩色编码注射器充气。然后，根据制造商的建议，将套囊压力降低到60mbar。每侧重复三次测量后，取出喉管，置入喉罩。将套囊充气，直到机械通气（DraegerPrimusIE,Draeger,Germany）时提示没有漏气。记录套囊压力。进一步记录三次每侧颈动脉血流后，患者被转运到手术室并开始手术。通过听诊双肺和呼吸末二氧化碳来确定所有装置放置位置准确。所有超声测量都由一个有经验操作人员完成。

采用G*Power3.1估算样本量。我们定义颈内动脉血流减少25%具有临床意义。正常值是±ml/min。假设α=0.05，功效=80%，需要19例样本。我们假设脱落率为10%，因此纳入了21名患者。

所有收集的数据均使用GraphPadPrism6.0h（GraphPadSoftware，Inc.，USA）进行处理。对数据进行正态分布测试（Shapiro–Wilksnormalitytest），并用均值和标准差（S.D）（正态分布）或中位数和四分位数范围（IQR）（非正态分布）表现。比较两种声门上气道装置与压力控制面罩通气的血流差异，并用Wilcoxon符号秩检验进行计算。连续数据采用Wilcoxon检验进行分析。P值＜0.05被认为有统计学意义。

结果

21名患者被纳入此项研究。表1为人口统计学数据和血流动力学稳态参数。在压力控制面罩通气时，右侧颈动脉血流为±ml/min，左侧为±ml/min（p=0.59）。所有患者均置入4号喉管。喉管通气期间测定的右侧血流量为±ml/min（p=0.86），左侧为±ml/min（p=0.12）。在接受第三种干预的患者中，13名患者置入5号喉罩（体重＞75kg），6名患者置入4号喉罩（体重＜75kg）。2名患者未接受喉罩通气。右侧血流量为±ml/min（p=0.49），左侧血流量为±ml/min（p=0.26）。与压力控制面罩通气相比，并没有发现任何显著差异。喉管中位套囊压力为60mbar（IQR0），喉罩为25mbar（IQR5）。数据呈现在Fig1。

讨论

研究数据显示，与压力控制面罩通气相比较，使用喉管或者喉罩时，颈动脉血流量不会有显著差异。在这项前瞻性研究中，目标是观察声门上气道装置对供应大脑的颈内血流量的影响。测量值行个体内比较，每个患者均行压力控制面罩通气作为自身对照。这些发现与先前Segal等人发表的报道相反，他们认为使用喉管可显著降低颈动脉血流量。然而，在他们的实验设计中，他们研究一种具有不同颈部解剖结构的猪模型，因此不能简单的转化到人类解剖上。此外，测量的数据是在心肺复苏期间获得，而非血流动力学稳定期间。在麻醉患者中，两种声门上气道装置似乎都可以降低颈内动脉的血流量。该研究的一个相关限制是不能将发现转化到心肺复苏患者身上。此外，研究排除了颈动脉狭窄患者，气道装置可能会对这些患者有潜在的有害影响。然而，在临床实践中，无论血管状况如何，这两种装置都会使用。该研究中，没有使用肌肉阻滞剂，以减少麻醉后出现残余麻痹的风险。由于肌肉松弛在心脏骤停中普遍存在，因此在研究过程中，肌肉张力的增加可能会影响颈部血管的压迫。与Colbert等人用预先定义的空气量对套囊进行充气而不测量套囊压力不同，该研究根据制造商建议，将喉管的套囊压力限制在60mbar，并且在喉罩通气中使用尽可能低的套囊压力。尽管有此建议，在院前紧急情况下，不测量套囊压力的情况下应用预先定义的空气量是常见的做法。使用颜色编码的标准附件注射器进行充气经常导致套囊压力值超过mbar。需要进一步的研究来评估在临床实践中不按照制造商建议操作的发生率，以及这种过高的套囊压力对颈内动脉血流的影响。在过去的几年中，声门上气道装置制造商建议尽可能降低袖带压力，以减少诸如组织灌注不足和组织坏死等不良反应，这也可保持颈动脉血流稳定。Sulzgruber等人结果表明，在心脏骤停期间，与气管内插管相比，使用喉管与30天低生存率和神经功能不良有关。有趣的是，在现场，患者先行喉管通气后接受气管插管，存活率和神经功能预后没有明显的损害。这可能表明，预后不佳的原因并不是像颈动脉血流量的急性显著减少那样的即时紧急过程。一个可能的解释是气管插管后咽喉水肿导致误吸或者通气不足。事实上，Sulzgruber的研究发现喉管组的外周血氧饱和度读数最低，并将这些结果解释为通气不足的替代参数。另一方面，Wang等人证实，与气管插管相比，喉管在OHCA生存率方面显示出足够的优势。有趣的是，在该项研究中，观察到的气管插管首次尝试成功率仅为51%，低于其他荟萃研究。喉管组首次气道尝试减少2.7min，且失败次数减少。更少次数的尝试和更短时间的气道管理可能是喉管组生存率更高的原因。然而，气管插管可能是OHCA期间更重要的操作。Jabre等人发现在OHCA期间行面罩通气和气管插管的预后没有显著差异。考虑到研究数据，喉管引起的颈动脉血流量损伤可能与OHCA气道管理和患者预后无关。然而，在OHCA气道管理中，气道设备的选择应取决于医务工作者，并考虑到时间紧急资源管理和人为因素。

结论

在麻醉病人的通气过程中，如果根据建议的套囊压力给套囊充气，喉管和喉罩气道都不会影响颈内动脉血流。不能完全排除在人类心脏骤停时喉管的有害影响。需要行进一步的研究，特别是在心脏骤停或低流量的情况下，来排除这种情况。

头头是道的点评

气道，是麻醉医生和急救医生最为

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