眼科那点“小事”（一）

年圣诞节前一天的早晨，眼科门诊没有一点过节的气氛，专家门诊还是挤满了就诊的患者。一位53岁的女士挤进就诊的人群，焦急地喊着一只眼睛睁不开了，一定要找李波主任看病。

一问原委，原来患者两月前因右眼上眼睑下垂，医院眼科就诊，考虑到颅内是不是有问题，特意做了头颅磁共振平扫，没有发现明显的异常，就给了“地塞米松针抗炎，弥可保营养神经”治疗，稍好转后出院。没想到几天后又出现了类似表现，又去复诊，接诊医师希望她住院好好做进一步检查，患者不干了，医院去，医院的主任劝她说，医院是没有问题，医院找李波主任，所以有了前面的故事。

入院时检查生命体征平稳，否认外伤史、糖尿病史。眼科检查：双眼视力0.8，眼压正常，眼球转动不受限，右眼上睑下垂（图A），遮盖透明角膜5mm，瞳孔对光反射右眼稍迟钝，瞳孔直径较左眼大1mm，余双眼前、后节检查未见异常。各种生化检查未见异常，考虑“右侧动眼神经不全麻痹”收住入院。

（治疗前后）

没想到入院后不到一天，患者右眼上睑下垂加重，这下引起管床医师的重视，请李波主任会诊后，建议做个颅内动脉CT血管造影检查。医院就诊，但对医师的建议开始是拒绝的，第一是考虑到做这个检查太贵了一点，又要花近千元钱，第二对医师提出的建议持有异议，医院老是做检查，是不是过度检查了？不是做了头颅磁共振，已经是头颅最好的检查，比CT好，为什么要做CT检查？说到这里，同行们深有体会吧。老百姓普遍有这个误解，觉得越贵的检查越好。如果磁共振都发现不了问题，CT做都不用做了。你还真别说，这位患者就是这样想的，并且固执己见。

经李波主任耐心的劝说，最后同意做了颅内动脉CTA，没想到真的右侧颈内动脉C6段有—眼动脉动脉瘤（图C），如果眼动脉瘤破裂颅内就会大出血，后果可想而知，圣诞的晚上吹响了冲锋号，立即请脑外科急会诊，转入脑外科后，急诊DSA证实CTA的诊断（右侧颈内动脉-后交通动脉瘤大小为6.3X7.0mm，瘤颈1.5mm，径颈比为4.7）。连夜在全麻下行颅内动脉瘤血管内栓塞术，造影提示动脉瘤致密栓塞（图D），右侧颈内动脉各分支显影良好，手术顺利。术后全身抗炎、预防感染治疗。术后3月眼科门诊检查，患者右眼眼睑活动正常（图B）。

这个“金”眼科的确没有那么简单，不信？故事还有嘞。

一、首先要赞一个，在头颅CT和磁共振没有发现异常的情况下，根据患者实际情况坚持劝说患者要做颅内动脉CTA（CT血管造影），避免了一场危机的发生。

公众应该知道部分颅内动脉瘤可能以眼部表现首先到眼科就诊,通常以瞳孔异常、眼球运动障碍和视力下降最为常见,如果一个患者做了头颅CT和磁共振没有发现异常，你会坚持要求患者做CT血管造影吗？

如果一个患者仅仅表现为头痛，医院已经做头颅CT和磁共振后，你会要求患者做CTA吗？这给我们临床带来极大的挑战。

二、对颅内动脉瘤的诊断主要依赖影像学检查手段,如CT,MRI,DSA,CTA和MRA等。头颅CT和MRI是可诊断颅内动脉瘤常规手段,但其敏感性不高,尤其是小于5mm的颅内动脉瘤，这一点必须要让医者与公众知道，我个人认为也是这一期日志很重要的目的之一。

DSA图像分辨率高,能从不同角度显示颅内血管及动脉瘤的细节特征,是目前诊断动脉瘤的金标准，但为有创检查方法。CTA及MRA是近年检查脑血管疾病的新技术,能了解动脉瘤的全貌,且为无创检查方法,易为患者接受。

三、各种眼部损伤伴随全身不适如头痛等症状者,更应引起眼科医生重视，应高度警惕颅内病变，尽快进行相关颅内CTA、MRA甚至DSA等检查，避免临床工作中误诊、漏诊及延误病情,这对降低颅内动脉瘤的致死致残率有重要临床意义。

四、颅内动脉瘤是颅内动脉壁的囊性膨出，是颅内血管系统常见疾病，发病率仅次于脑血栓及脑出血，可自发破裂出血，是自发性蛛网膜下腔出血的首位原因，致死率为50％，幸存者中1/3将伴严重神经损伤后遗症；未破裂的动脉瘤治疗相对安全有效。因此在动脉瘤未破裂出血前尽早诊断和治疗非常重要。

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