当前位置： 颈内动脉瘤破裂专科治疗医院 >> 颈内动脉瘤破裂预防 >> 穆如清风middot第23期椎基底动
专栏主编
穆士卿
穆士卿，男，医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。
北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。
第23期
作者：陈正高*罗刚霍晓川穆士卿
单位：首都医科医院神经介入中心
（*医院脑病二科）
病情简介
患者，男，59岁
主诉：头晕、视物旋转伴右侧耳闷感1月余。
现病史：患者1月前无明显诱因突然出现头晕、视物旋转伴右侧耳闷感，继之出现言语不清、四肢无力，无恶心呕吐，无心慌汗出，无意识障碍。医院查头颅CT排除脑出血后予静脉溶栓治疗，约5小时后上述症状逐渐缓解，第二天查头颅MRI诊断双侧小脑半球急性脑梗死，药物保守治疗。20天前患者再次出现阵发性言语不能、四肢不能活动，共发作两次，均自行缓解。随后再次发作TIA两次，患者出现右侧面瘫，再次查MRI诊断右侧桥脑及右侧枕叶多发急性腔隙性脑梗死，查DSA示基底动脉、右侧椎动脉V1、V4段狭窄，左侧后交通动脉瘤。今为进一步诊治入院。
既往史：既往高血压10年，最高血压/mmHg，近1个月停降压药治疗。2型糖尿病史10年，规律服药，自诉血糖控制可。
个人史：否认烟酒史。
过敏史：无。
查体：BP/96mmHg两肺听诊未闻及异常，心率98次/分，律齐无杂音，腹部查体未见异常。神经系统：神志清楚，言语流利，问答切题，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无眼震，伸舌居中。右侧额纹变浅，右眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，口角左偏。颈软，四肢肌力、肌张力正常，腱反射++，共济查体未见异常，左侧巴氏征阳性。
辅助检查：血常规、血生化、凝血四项未见明显异常。
心电图示ST-T改变、胸片示两肺纹理重，两下肺炎症可能，以左肺为著，主动脉结突出、钙化。DSA（医院-12-04）示基底动脉狭窄，右侧椎动脉V1、V4段狭窄，左侧后交通动脉瘤。
术前影像学检查
头颅CT平扫医院-11-14（图1）
图1
头颅MRI（DWI）医院-11-15（图2）
图2
头颅MRI（DWI）医院-11-27（图3）
图3
MRA医院-11-27（图4）
图4
DSA医院-12-04（图5）
图5（右颈正侧位）
DSA医院-12-04（图6）
图6（左颈）
DSA医院-12-04（图7）
图7（左颈三维图像）
DSA医院-12-04（图8）
图8（右椎）
DSA医院-12-04（图9）
图9（左椎）
术前诊断：
基底动脉狭窄右侧椎动脉V1、V4段狭窄左侧后交通动脉瘤脑梗死高血压3级极高危2型糖尿病术前用药：
阿司匹林mgqdpo（长期）氯吡格雷75mgqdpo（1个月）瑞格列奈2mgqdpo（长期）阿托伐他汀20mgqnpo（长期）手术指征：脑梗死考虑后循环血管多发狭窄低灌注所致，合并颅内动脉瘤，且血压控制不佳，动脉瘤有破裂出血风险，医院MRA检查结果及DSA检查结果诊断明确，无明显手术禁忌症。
手术预案：基底动脉狭窄+右侧椎动脉V1、V4狭窄血管成形术
手术风险：
动脉夹层破裂出血栓塞事件高灌注风险手术器材
6FGuidingSychro-14（0.in*cm）V-18（0.in*cm）Ultra-soft球囊（3mm×20mm）赛诺球囊（1.5mm×10mm）术前讨论
患者主因“头晕、视物旋转伴右侧耳闷感1月余”入院，术前反复出现后循环供血区域脑梗死，DSA显示左椎动脉闭塞，右椎V1、V4，基底动脉多发狭窄。脑梗死发病及临床头晕症状考虑后循环多发血管狭窄所致，若不治疗有再次发生脑梗死风险，有手术指征。
治疗过程简述
1、全麻后右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘，泥鳅导丝导引下5F造影导管分别行左颈内动脉正侧位+三维成像，右椎动脉正侧位、双斜位+三维成像。结果示：左侧大脑后动脉P1段动脉瘤（术前曾考虑胚胎型大脑后动脉），基底动脉、右椎动脉V1、V4段多发中重度狭窄，串联病变（图10、11）。
图10左颈
图11右椎
2、泥鳅导丝引导下6FGuiding至右锁骨下动脉近端，V-18（0.in×cm）放置于右锁骨下动脉远端，将Guiding置于右椎开口处，路径图指导下Sychro（0.in×cm）微导丝过V1狭窄处，至右椎动脉V2段远端，沿微导丝送入Ultra-soft（3mm×20mm）准确定位后球囊逐加压至8atm，可见球囊完全张开，快速抽球囊，造影显示狭窄段较前改善，残余狭窄率约50％（图12）。
图12
3、将Guiding上行至V2段，撤出V-18导丝，路径图下Sychro（0.in×cm）微导丝小心通过狭窄段至远端基底动脉狭窄处，沿微导丝送入赛诺球囊（1.5mm×10mm）至狭窄段，扩张后造影显示狭窄段较前改善，下撤球囊至基底动脉近端狭窄处，扩张球囊后造影显示狭窄段较前改善。把球囊退至右椎V4狭窄处扩张球囊，造影示右椎动脉颅内段及基底动脉前向血流好，前向血流改善（TCI分级3级）TICI分级3级（图13、14）。
图13
图14
4、撤Guiding至右椎开口处造影示V1开口处狭窄约70％，再次将V-18放置于右锁骨下远端，路径图指导沿Synchro微导丝送入Ultra--soft（3mm×20mm）至病变处，再次扩张后造影显示狭段较前改善，残余狭窄率约40％撤出微导丝，再次颅内造影可见右椎动脉显景良好。观察10分钟无变化结束手术，即结束手术。患者苏醒后肢体活动良好，术后复查头颅CT未见出血(图15、16）。
图15
图16
心得体会
1、患者1个月内反复出现后循环供血区域急性脑梗死，DSA显示左椎动脉闭塞，右椎V1、V4，基底动脉多发狭窄。脑梗死发病及临床头晕症状考虑后循环多发血管狭窄所致，若不治疗有再次发生脑梗死风险；同时多发中重度狭窄，血管迂曲，增加了手术的风险和难度。
2、基底动脉串联病变，重度狭窄，考虑到手术的安全我们选用了较小的1.5mm的小球囊扩张，虽然扩张后仍有残余狭窄，但血流基本改善而且观察后未见弹性回缩。右椎V1开口处进行了两次球囊扩张，仍有残余狭窄，考虑到基底动脉及右侧V4段多发中重度狭窄，虽经球扩后血流改善但仍会有再加重的可能性，为了后期治疗我们未在右椎V1处置放支架。
3、右椎血流改善后我们造影及三维成像示左侧后交通开放，动脉瘤位于左侧大脑后P1段。患者血压不稳定，动脉瘤有破裂风险，可选择通过左颈内动脉-后交通路-大脑后动脉径或者右椎动脉-基底动脉-大脑后动脉路径进行栓塞，但动脉瘤所处部位血管复杂，同期手术栓塞难度高、风险大，与家属沟通后择期手术治疗。
4、术后给予控制血压、血糖，继续双抗，强化他汀治疗。
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