创伤性动脉瘤通常被称之为“搏动的血肿”，它是由外伤引起的血管壁全层或部分损伤，血肿在动脉破口处局限化，并逐渐机化，机化的血肿在动脉内血流的不断冲击下逐渐被掏空，从而形成假性动脉瘤的瘤壁。这种动脉瘤不具有真性动脉瘤完整的血管壁结构，而且也不是真正意义上与载瘤动脉相连，因此在手术夹闭过程中常常出现动脉瘤体脱落的现象。创伤性动脉瘤在周围血管外科较为常见，但在颅内血管较少发现，据国内外文献报道，创伤性颅内动脉瘤占所有颅内动脉瘤的1％以下，虽然其发生率较低，但破裂出血后的死亡率和致残率极高，且临床处理更具风险和难度。

1.发病机制创伤性颅内动脉瘤的发生原因主要是闭合性颅脑损伤，绝大多数为颅骨骨折损伤脑血管而形成动脉瘤，由此种原因引起的创伤性动脉瘤约占60％。颅脑损伤时，脑组织的大块移动使脑动脉撞击于颅内较为锋利的结构上或骨片上，使动脉壁破损而形成动脉瘤。如颅底骨折的骨折片或其他锐器直接刺伤颈内动脉，可形成包括颈内动脉海绵窦段、床突旁或床突上段的创伤性颈内动脉动脉瘤，颈内动脉床突上段从固定的颅底结构中过渡到相对游离的脑池中，颅脑损伤时此处的颈内动脉易于被移动或牵拉而造成损伤，故颈内动脉颅内段损伤常发生于C3～C4段，C4段损伤常导致颈内动脉-海绵窦瘘，而C3段以上损伤则易形成假性动脉瘤，但两者合并发生的现象尚未见报道。脑动脉与小脑幕、大脑镰、蝶骨嵴等相对固定结构相撞，也可造成大脑后动脉、胼周动脉、大脑中动脉等的创伤性动脉瘤。因枪伤、弹片伤、刺伤等造成的颅脑穿透伤可直接损伤脑动脉壁而形成动脉瘤，在创伤性颅内动脉瘤中，因穿透伤而引起者约占25％左右。动脉瘤的形成与局部暴力损伤血管有直接关系。而与暴力大小和严重程度无正相关性。另外，医源性颅内动脉损伤亦可造成创伤性颅内动脉瘤，如经鼻蝶人路垂体瘤切除手术时损伤颈内动脉而形成颈内动脉的假性动脉瘤、脑肿瘤手术时损伤邻近动脉而形成假性动脉瘤等，医源性动脉瘤约占创伤性颅内动脉瘤的10％左右。

2．临床类型创伤性颅内动脉瘤可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤、混合性动脉瘤和夹层动脉瘤4种类型。真性动脉瘤是指动脉受到部分损伤，造成局部动脉壁软弱，日后因动脉血流的搏动逐渐膨出而形成动脉瘤，此种动脉瘤的瘤壁仍由部分动脉壁的成分构成；假性动脉瘤是指动脉全层受到损伤，在动脉周围形成血肿，日后血肿外层机化，血肿中心仍与动脉相通，成为搏动性血肿，其瘤壁中无动脉壁的成分；混合性动脉瘤是指真性动脉瘤破裂后在瘤旁的血肿形成假性动脉瘤，与真性动脉瘤相通，即形成混合性动脉瘤；夹层动脉瘤是指动脉内膜损伤并产生一个破口，血流进入动脉内膜与内弹力层之间的间隙，将动脉内膜从内弹力层上剥离开来，从而引起动脉管腔的狭窄或阻塞。

3．临床特点创伤性颅内动脉瘤好发于年轻患者，这与年轻人易发生颅脑损伤有关，发生的高峰年龄为20～40岁，男女比例为3：l。近50％的创伤性颅内动脉瘤发生于颈内动脉的颅底段，这并不是先天性颅内动脉瘤的常见部位。约25％的创伤性颅内动脉瘤发生于大脑中动脉，其他部位有大脑前动脉、前交通动脉区和胼周动脉等，发生于后循环的创伤性动脉瘤不到l0％。创伤所致的颅内动脉瘤，从动脉瘤形成到发生破裂，尚需一段时间，约85％～90％的创伤性动脉瘤于外伤后3周内形成并破裂出血，但也有短至数小时内即形成并破裂出血，极个别者可长达10年。

创伤性颅内动脉瘤缺乏特异的临床表现，尤其是在颅脑损伤的初期，更不易与脑挫裂伤或颅内血肿等相区别。首先是脑原发及继发性损害，主要为脑挫裂伤、颅内血肿及脑水肿的临床表现；其次是创伤性颅内动脉瘤形成后的占位或对邻近结构的压迫，可表现为头痛、脑神经麻痹、肢体无力或麻木、癫痫发作及神经行为障碍等；再次是创伤性颅内动脉瘤破裂出血，可表现为蛛网膜下腔、脑室内、脑实质内、硬脑膜下或硬脑膜外出血以及鼻腔大量出血等；最后是创伤性颅内动脉瘤破裂出血后的继发性损害表现，如脑血管痉挛、严重时可引起脑缺血甚至脑梗死，后期可出现交通性脑积水等。根据创伤性颅内动脉瘤的发病形式和临床病程，可将其分为急性型、亚急性型和慢性型3种临床类型。急性型表现为颅脑损伤后创伤性颅内动脉瘤迅速形成并破裂出血，可成为急性颅内血肿的主要出血来源，常发生于严重的颅脑损伤患者，多在清除颅内血肿时发现或行急诊脑血管造影时确诊，此种患者易遗漏，预后与原发及继发脑损伤的程度密切相关。亚急性型表现为先有或轻或重的颅脑损伤，经治疗后病情好转或痊愈，但于伤后2～3周出现颅内动脉瘤破裂出血，突发头痛及神经功能恶化，腰穿脑脊液呈新鲜出血，影像学检查出现延迟性的动脉瘤性蛛网膜下腔出血和(或)脑室内出血、脑内血肿形成等，此种类型较为多见，且其临床表现也较为典型。慢性型多为颈内动脉海绵窦段的创伤性动脉瘤，表现为颅脑损伤后病情恢复较好，但出现迟发性鼻腔反复大出血，常首诊于耳鼻咽喉科，且经反复鼻腔填塞不能完全止血，可出现眼外肌麻痹和非搏动性突眼等。

4．临床诊断绝大多数创伤性颅内动脉瘤可逐渐增大并破裂出血，且半数以上的破裂出血发生于颅脑损伤后的2～3周，但一旦破裂出血，预后大多不良。因此，提高对创伤性颅内动脉瘤的认识，及时明确诊断并进行相应的有效治疗，是降低其死亡率的关键。头颅CT和颅脑CTA检查对创伤性颅内动脉瘤的诊断有一定价值，但确诊仍需行DSA全脑血管造影术，DSA全脑血管造影检查是诊断本病的金标准。对有明确的头部外伤史和临床经过，早期头颅CT仅见颅底骨折或无明显异常，首次颅脑CTA或DSA全脑血管造影未发现颅内动脉瘤，经治疗后病情好转，但伤后2～3周病情又突然加重或恶化，出现明显的颅内出血(蛛网膜下腔出血、脑室内出血、脑内血肿等)，或伤后出现不明原因的反复鼻腔大出血和眼外肌麻痹、非搏动性突眼，复查颅脑CTA或DSA全脑血管造影时发现了颅内动脉瘤，则可诊断为创伤性颅内动脉瘤。对颅脑损伤后头颅CT检查发现脑室、脑池、蛛网膜下腔内出血邻近颅内大血管，且与外伤性颅内出血的常见部位不相符，即使首次颅脑CTA或DSA全脑血管造影未发现颅内动脉瘤，也应高度怀疑创伤性颅内动脉瘤。因此，在评价外伤性蛛网膜下腔出血或创伤性颅内血肿的患者时，若出现以下几种情况，我们应高度怀疑创伤性颅内动脉瘤的可能：①近期有头部外伤史，尤其是有颅底骨折者，有经鼻蝶人路手术史者；②年轻患者；⑧颅脑CTA或DSA全脑血管造影显示的动脉瘤部位并非是先天性颅内动脉瘤常见部位；④导致创伤性颅内动脉瘤形成的外伤往往不是致死性的，其动脉上的破口通常也很小，其血凝块或血栓内逐渐形成的动脉瘤腔往往呈类圆形，因而在DSA全脑血管造影上多呈“葫芦样”或“水滴状”改变，表现为动脉瘤瘤囊延迟充盈与排空、形态不规则、缺乏瘤颈；夹层动脉瘤则表现为动能管腔不规则合并近端狭窄、梭形扩张，呈串珠状或线样征，动脉呈现双腔、不规则扇形狭窄，静脉期造影剂滞留等。对怀疑创伤性颅内动脉瘤而首次DSA全脑血管造影阴性的患者。应在1～2个月后再次行DSA全脑血管造影检查，首次检查可能会因创伤性动脉瘤内存在大量的血栓性物质而掩盖尚未充分形成的瘤腔。

5．治疗措施尽管有极少数的创伤性颅内动脉瘤可发生动脉瘤腔内血栓形成而自行闭塞、消失，但绝大多数创伤性颅内动脉瘤可随时间的推移而逐渐增大，再加上此类动脉瘤(特别是假性动脉瘤)无完整的瘤壁和真性瘤颈，再次破裂出血的机会明显比先天性动脉瘤高，而且一旦破裂出血，其死亡率和致残率极均高，临床处理更具风险和难度。因此，临床上一旦怀疑创伤性颅内动脉瘤时，应尽早进行相应的检查，尤其是DSA全脑血管造影术，明确诊断后尽快进行有效治疗。治疗方案应考虑创伤性颅内动脉瘤的具体位置和病理类型。真性动脉瘤可行手术夹闭或血管内介入治疗；假性动脉瘤因其瘤壁是由血栓和周围的结缔组织所构成，无正常的血管壁层和瘤颈，瘤囊也较为菲薄，非常脆弱，直接手术夹闭难度大、风险高，可考虑行动脉瘤包裹术或动脉瘤切除后行血管吻合术或血管内介入治疗；血管内介入治疗(支架或栓塞)是夹层动脉瘤最有效的治疗措施。

若创伤性颅内动脉瘤位于脑的浅表血管，即使原发性脑损伤程度较重、破裂出血后的病情也较为严重，由于此部位的动脉瘤易于显露和夹闭，手术难度也不大，一经确诊应及时进行手术治疗，但部分浅表的创伤性颅内动脉瘤有自愈的可能，若颅脑损伤并不严重，且创伤性动脉瘤无破裂出血倾向，也可在严密观察和监护下采取非手术治疗措施，但一旦出现破裂出血，必须尽快行开颅手术夹闭。若载瘤动脉为非重要血管，可将载瘤动脉直接夹闭；若载瘤动脉为重要血管，则可行动脉瘤包裹术，或直接夹闭载瘤动脉后行血管吻合术。

若创伤性颅内动脉瘤位于脑的深部血管，如颈内动脉C1～C4段，此部位的创伤性动脉瘤绝大多数为假性动脉瘤，无完整的瘤壁，或无瘤颈，瘤囊也较菲薄，手术难度和风险均较大，常常在开颅手术夹闭过程中出现动脉瘤体脱落现象而被迫夹住部分载瘤动脉壁或完全阻断载瘤动脉，导致载瘤动脉的狭窄或完全闭塞。因此，对创伤性颅内动脉瘤进行开颅手术时，术前应做好充分准备，术中尽可能降低载瘤动脉的狭窄程度、确保动脉远端的血液供应是取得良好手术效果的关键。术中可使用多普勒超声进行颈内动脉各段的血流监测，并调整动脉瘤夹的位置，尽量避免颈内动脉过度狭窄。尽管如此，即使术中血流检测指标良好，术后仍可有部分患者出现不同程度的脑缺血表现，这可能与血管腔机械性变窄和术后血管痉挛等有关系。若术前已明确诊断为创伤性假性动脉瘤，术前行Matas试验可提高脑组织对缺血缺氧的耐受性，减少手术风险。对脑底动脉环发育良好、前交通动脉或后交通动脉代偿较好的创伤性颈内动脉瘤，可行直接夹闭动脉瘤段的颈内动脉；但对脑底动脉环发育不全、椎-基底动脉代偿不全的患者，则不能采用闭塞颈内动脉的方法进行手术，显微手术修补或加固颈内动脉破口是理想的选择。颈内动脉破口可能在颈内动脉刚刚出海绵窦处，术中应磨除前床突、鞍结节、蝶骨小翼等，须打开颈内动脉虹吸部近侧环和远侧环，以显露破口。如不能修补、且必须牺牲载瘤动脉的创性伤动脉瘤，在直接夹闭载瘤动脉段颈内动脉瘤的同时，需行颅内-外血管旁路移植术(颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术)，以保证载瘤动脉远端的血液供应，降低术后脑缺血的发生率，此方法不仅适用于前循环动脉，还可适用于后循环动脉，且科学性和安全性均提高。总之，创伤性颅内动脉瘤手术属于高难度、高风险手术，只有通过提高认识，术前较准确地判断并做好充分的准备工作，术中采用多种神经外科技术，方能降低手术风险，提高手术质量。

(2)血管内介人治疗：介入方法有：单纯动脉瘤栓塞、支架(或)球囊辅助动脉瘤栓塞、液体材料栓塞、载瘤动脉闭塞术等。因其简单、创伤小、病死率低、并发症少，近年来较为提倡。但由于假性动脉瘤不具有真性动脉瘤完整的血管壁结构，这一特性决定了单纯行瘤腔内栓塞术具有极大的栓塞过程中破裂出血或栓塞后再破裂出血的风险，而且少部分创份性颅内动脉瘤行血管内介人栓塞治疗后仍出现术后复发现象。脑浅表血管的创伤性动脉瘤，由于微导管难以到达动脉瘤，若载瘤动脉为非重要血管，可直接行载瘤动脉闭塞术。对于颈内动脉创伤性动脉瘤，术前要详细了解大脑基底动脉环的发育情况。若对侧循环代偿良好，行载瘤动脉闭塞术是最好的办法，否则宜行颅内．外血管搭桥后再行载瘤动脉闭塞术。可采用压迫同侧颈动脉行对侧颈动脉和椎一基底动脉造影的方法，来确认脑底动脉环发育是否良好，同侧脑组织的血液供应能否被良好代偿，为采用经血管内栓塞技术将动脉瘤段颈内动脉闭塞提供可靠保证。不过血管内覆膜支架置人治疗是个不错的选择，血管内重建载瘤动脉和闭塞假性动脉瘤治疗明显优于其他治疗方法。最初的血管内治疗策略是使用弹簧圈、裸支架、双裸支架或联合应用，尽可能地维持载瘤动脉通畅，促进假性动脉瘤内血栓形成，这些方法虽可取得短期疗效，但存在潜在的再通和脑栓塞风险，急性期使用弹簧圈栓塞更增加了再次破裂出血的机会。近来，覆膜支架较为广泛地应用于颅内动脉，成功地治疗了颈内动脉颅外段的动脉瘤、假性动脉瘤、动静脉瘘和颈内动脉狭窄等病变。覆膜支架覆盖动脉瘤口能够立即引起动脉瘤腔内血栓形成，并重建载瘤动脉。应用颅内专用国产Willis覆膜支架(Micro—Port)治疗颅内动脉瘤日见增多，诸多学者认为，覆膜支架可能是治疗颅内假性动脉瘤最好的方法，能立即闭塞假性动脉瘤，保留颈内动脉通畅，减少脑梗死事件和占位效应等。但任何支架都具有促栓性，这需要术前充分的双重抗血小板聚集治疗，一般至少术前3天开始治疗，术中充分肝素化，术后继续至少48小时肝素化，以及至少6个月的规范化双重抗血小板聚集治疗，以降低脑缺血事件和支架内狭窄的发生率。但支架置人费用昂贵，支架材料质地相对较硬，有的支架不能安全有效地送达到位，且支架置人人体后易导致血栓形成和血管内膜过度增生等不良反应。