本文刊于：岭南心血管病杂志，,23(02):-

作者：杜良

摘要

目的

探讨脉搏分析连续心排血量（pulse-inducedcontourcardiacoutput，PiCCO）技术对预测心源性休克患者预后的价值。

方法

利用PiCCO技术持续监测44例入院时间为年3月至年3月的心源性休克患者，统计其治疗24h的心指数（cardiacindex,CI）、血管外肺水指数（extravascularlungwaterindex,EVWI）、全心射血分数（generalejectionfraction,GEF）、全心舒张末期容积指数（generalenddiastolicindex,GEDI）、全身血管阻力指数（systemicvascularresistanceindex,SVRI），并以28d存活情况为依据，将患者划分为存活组（24例）和死亡组（20例），对比2组PiCCO相关指标，并利用Logistic回归分析和受试者工作特征曲线（receiveroperatorcharacteristiccurve，ROC）评价上述指标对患者预后的预测价值。

结果

与死亡组对比，存活组治疗24h时CI、GEF明显更高，SVRI、EVWI明显更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。Logistic回归分析显示治疗24h时CI、EVWI是患者预后的独立影响因素（P＜0.05），且可建立预测预后的风险评估模型：风险评分=-4.6×CI+4.5×EVWI，经ROC分析，该模型预测患者存活的曲线下面积0.，最佳截断值为18.14分。

结论

利用PiCCO技术监测患者CI及EVWI，对预测心源性休克患者预后有一定指导价值。

心源性休克是急性心肌梗死早期死亡的主要原因之一[1]，稳定患者血流动力学是治疗疾病的关键[2]，这需要对患者上述指标进行有效监测，然而患者多合并心肌运动功能受损、肺功能受损、液体潴留等症状，因此，血流动力学极为复杂，可能难以通过传统无创血流动力学监测方案，如无创心功能检测、床旁心脏超声心动图等有效监测患者血流动力学并指导治疗。脉搏分析连续心排血量（pulse-inducedcontourcardiacoutput，PiCCO）技术能够实时监测部分血流动力学指标，且对患者创伤较轻[3]，可能有助于指导治疗疾病、预测患者预后。本研究旨在探讨PiCCO技术对心源性休克患者预后的预测作用，报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

纳入年3月至年3月深圳医院重症医学科病房收治的心源性休克患者44例为对象。男28例、女16例，年龄（68.4±12.1）岁。基础心脏病分类：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）急性非ST段抬高型心肌梗死28例、退行性瓣膜病8例、心肌病终末期8例。纳入标准：符合世界卫生组织提出的心源性休克诊断标准，即收缩压≤90mmHg（1mmHg=0.kPa），需要应用2种或2种以上大剂量升压药物才能维持收缩压90mmHg，外周血管收缩，肢端发冷，尿量＜30mL/h，烦躁精神状态改变；有严重的基础心脏病表现；纠正导致低血压和低心排血量的心外因素，如心律失常等后，休克仍持续；年龄≥18岁；入住时间≥24h；患者或其家属均对本研究知情同意。排除标准：急、慢性传染病及感染患者；中心静脉置管绝对禁忌症患者；妊娠患者；多器官功能衰竭终末期患者；肺栓塞、心脏破裂、主动脉瘤、严重心律失常患者。本研究已获得院伦理委员会批准。

1.2监测方法

所有患者均接受持续PiCCO检测。于确诊疾病，应用血管活性药物之前置入PiCCO导管并连接仪器，7Fr深静脉导管由右颈内静脉或一侧锁骨下静脉置入，接心电监护仪（MP70型，德国飞利浦），PiCCO动脉温度压力导管由一侧股动脉置入，接PiCCO温度探头并连接压力换能器及PiCCOPLUS检测仪。于治疗前、治疗后每6h一次持续检测并记录患者心指数（cardiacindex,CI）、血管外肺水指数（extravascularlungwaterindex,EVWI）、全心射血分数（generalejectionfraction,GEF）、全心舒张末期容积指数（generalenddiastolicindex,GEDI）、全身血管阻力指数（systemicvascularresistanceindex,SVRI）等指标。

1.3研究方法

根据患者28d存活情况，将患者划分为存活组（24例）和死亡组（20例），对比2组基线资料及治疗24h时PiCCO监测指标差异；通过Logistic回归分析明确24h时PiCCO监测指标中是否存在患者死亡的独立影响因素，并初步建立患者死亡的风险评估模型，通过受试者工作特征曲线（receiveroperatorcharacteristiccurve，ROC）探讨该模型的预测价值。

1.4统计学分析

应用SPSS19.0统计软件对数据进行分析。计量资料以（均数±标准差）表示，行t检验。计数资料以率或百分数表示，行卡方检验。多因素分析行Logistic回归分析，赋值方案：是否存活为因变量，存活=0，死亡=1；其他指标为自变量，按连续变量赋值。对风险评估模型绘制ROC，计算曲线下面积并分析模型的最佳截断值及其灵敏度和特异度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1存活组与死亡组基线资料对比

存活组24例患者中，男女比例16:8，年龄（67.7±10.3）岁；死亡组20例患者中，男女比例12:8，年龄（69.2±12.8）岁。2组性别构成（χ2=0.）及年龄（t=-0.）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。2组PiCCO检测指标基线值对比，CI、GEF、SVRI、EVWI差异有统计学意义（P＜0.05），GEDI差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2存活组与死亡组治疗24h时各指标对比

治疗24h时存活组CI明显高于死亡组、GEF明显高于死亡组、SVRI明显低于死亡组、EVWI明显低于死亡组，上述差异均有统计学意义（P＜0.05）；但两组GEDI比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

2.3患者死亡的独立影响因素分析

治疗24h时，患者CI和EVWI是患者死亡的独立影响因素（P＜0.05），见表3。

2.4风险评估模型建立及其受试者共特征曲线分析结果

纳入CI及EVWI建立风险评估模型，以Logistic回归分析得出的回归系数B（四舍五入并保留1位有效小数）作为对应变量的计分值，建立风险评估模型如下：风险评分=-4.6×CI+4.5×EVWI。以此模型对所有对象赋分，通过ROC评价该模型对患者死亡的预测效果，如图1。分析显示该ROC曲线下面积=0.（标准误=0.，P＜0.，95%CI=0.～1.），曲线的最佳截断值为18.14分，此时敏感度0.，特异度0.。

3讨论

心力衰竭导致心排血量降低，引起急性周围衰竭及重要器官灌注降低，是心源性休克高病死率的重要原因。患者血流动力学特征为低排高阻，恢复血容量、增加组织灌注是治疗疾病的基础[4]，这需要有效检测早期血流动力学改变。目前，临床常采用超声心动图、留置中心静脉导管等技术测量心脏前负荷，但此类检测指标不能有效地反映患者血容量负荷，且中心静脉压、肺动脉楔压等指标可能受机械通气治疗影响而改变，会影响其对病情监测的指导价值。

近年研究认为，PiCCO有助于更稳定、准确地检测血流动力学参数和心脏舒缩功能变化，且受呼吸的影响较小。吴绘等[5]将其应用至神经源性肺水肿患者、伍义等[6]将其应用至感染性休克患者，均表明其能够评估患者的预后；冯丽钦等[7]也认为持续应用PiCCO检测患者相关指标，有助于指导心肌梗死心源性休克患者精细容量管理，均能证实其应用价值。以此为依据，本研究重点探讨了治疗早期患者PiCCO监测指标对预后的预测作用。

PiCCO监测仪能够直观显示CI、GEF等指标，能够反映患者实时心功能，从而预测液体反应性；其他检测指标，包括SVRI、EVWI、血管通透性指数则有助于指导判断肺水肿严重程度[8-9]。本研究显示治疗前、治疗24h后，存活组CI、GEF明显高于死亡组，SVRI、EVWI明显低于死亡组，这表明在治疗前及治疗早期，存活组的心排血量即更高、外周血管阻力更低、液体反应的剂量平衡窗更宽，且这种早期变化趋势即可能持续至治疗28d，直接影响患者病死率。这同时表明PiCCO技术检测指标有助于反映患者血流动力学，从而指导调整液体量及各种药物的使用剂量，进而辅助判断血容量平衡及抗休克治疗的终点，这与李锦爽等[10]研究结论一致。

考虑到治疗前PiCCO监测指标治疗方案及患者个体差异影响，在治疗后可能发生明显变化，而治疗后24h相关指标能够反映在相应治疗方案下，患者内环境的早期变化，其与预后的关系更密切。本研究进一步探讨了治疗后24h的CI、EVWI、GEF、GEDI、SVRI与患者28d存活情况的相关性，结果显示CI和EVWI是患者死亡的独立影响因素，提示CI和EVWI是反映患者心功能改善情况的重要指标。其中CI直接反映右心室收缩功能，EVWI能够反映高通透性及高静水压所致的肺水增多情况，傅小云等[11]研究表明血管外肺水与危重症患者病情及预后明显相关。可见，PiCCO技术能够反映多项血流动力学指标，这对心源性休克患者的治疗及预后评估有一定指导意义，其中CI及EVWI是患者预后的独立影响因素，这与陈炜等[12]研究结论一致。

本研究同时还利用Logistic回归分析，建立了利用治疗后24hCI及EVWI预测患者预后的风险评估模型：风险评分=-4.6×CI+4.5×EVWI，该模型的最佳截断值为18.14分，ROC显示其对预测患者死亡有较可靠的作用，这提示治疗后积极监测患者CI及EVWI，并对风险评分超过18.14分的患者进行重点监督，可能有助于提升患者预后。

综上所述，PiCCO技术对预测心源性休克患者预后有一定指导价值，且CI与EVWI与患者预后直接相关，检测上述指标有助于指导治疗，值得







































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