病例特点：患者张XX，男，59岁，以“头晕伴反复发作左上肢无力20余天”为主诉年02月01日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压/mmHg。既往有冠心病史，10年曾行冠脉支架术。抽烟史：30支/天/40年。术前曾先后在外院两次住院，分别行头颅MRI+MRA、颅脑CTA结果显示：双侧大脑放射冠区多发腔隙性脑梗塞，脑白质脱髓鞘病变，脑萎缩；右侧大脑中动脉M2段局限性轻度狭窄。

入院查体：无神经系统异常阳性体征。

入院诊断：1.脑梗死2.短暂性大脑缺血发作3.右侧大脑中动脉狭窄4.冠心病冠脉支架术后5.高血压病Ⅲ级很高危分组

入院后治疗经过：住院后给予完善相关检查、常规的内科保守治疗、双抗及强化他汀治疗、改善循环、活血化瘀、营养脑细胞等对症治疗。患者症状无改善，头晕症状明显。颅脑CT灌注成像显示：双侧大脑半球、小脑及脑干的CBV、CBF、MTT、TTP未见明显异常。

年02月07日DSA检查显示：患者双侧颈内动脉起始端可见狭窄，狭窄率均在95%以上。右侧狭窄长度约40.0mm，左侧狭窄长度约35.0mm。双侧颈内动脉末端可见壶腹状血管，脉络膜后动脉由此发出。颅内其余各组血管未见明显异常改变。建议积极处理双侧颈内动脉狭窄问题。

术前讨论：患者双侧颈内动脉重度狭窄，持续性头晕症状，反复发作左上肢无力，脑梗死影像学表现，且患者既往有冠心病冠脉支架病史及高血压病史。综合分析：右侧颈内动脉狭窄是目前患者反复发作TIA的责任血管。患者符合颈内动脉支架植入术手术指征。为避免术中及术后出现双侧大脑高灌注，拟于年02月08日先期实施右侧颈内动脉支架植入术，择期另行左侧颈内动脉支架植入术。

术中需要克服的困难：患者动脉硬化程度严重，导引导管张力较高，不能很好接近病变部位，造成保护伞释放及回收难度加大；患者颈内动脉起始段狭窄程度较重，造影显示基本接近次全闭塞，导丝不易到位；右侧可能为溃疡斑块，远端栓塞风险较大；患者狭窄段远端血管迂曲，保护伞释放回收困难。

术中过程：导引导管到达右侧颈总动脉中上段，泥鳅导丝支撑于同侧颈外动脉，微导丝进入大脑中动脉下干；保护伞释放，患者血管交迂曲，考虑回收障碍，释放到弯曲以下位置；球囊扩张后支架到位；支架释放后减影像，支架扩张较好；后减影像，支架扩张较好，造影可见前向血流较好。

术后情况：术后即刻颅脑CT检查未发现颅内出血。术后患者生命体征稳定，未出现高灌注现象及表现，次日查房患者自诉头晕及发作性左侧肢体无力等临床症状消失。

术后感悟：

1.在做脑血管病变筛选检查时，对脑血管的评估应全面，尤其不能遗漏颈部血管，建议常规头颈联合CTA，以免造成诊断与治疗方向错误。

２.颅脑CT灌注成像对于侧枝循环代偿的评估有较大的临床意义。

３.全脑血管造影是检查和评估脑血管病变的“金标准”。

４.充分考虑术中可能会出现的问题，设计出多种应对解决方案；操作过程中尽量不能有多余动作，勤学多练，不断积累经验。

５.术后注意高灌注的治疗与控制。

（医院神经内三科刘丹主治医师）

监制/高立功主编/杨文郁编审/谭文刚信息/金俊编辑/于广周

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长按







































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