一提到脑动脉瘤，大家的第一反应可能是脑袋里面长了恶性肿瘤。事实上，脑动脉瘤虽然凶险，但并不是恶性肿瘤。

今天，慧培哥就带你来看一起关于“脑动脉瘤”的理赔案例。

（图片来源：pixabay）

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案例简介

年10月15日，查某在保险公司投保了一份重疾险，保额30万元，保期终身。

年9月16日至年10月6日，医院治疗，诊断为：前交通动脉瘤、蛛网膜下腔出血，住院期间行全脑血管造影术加前交通动脉瘤支架辅助下微弹簧圈栓塞术。

出院后，查某向保险公司申请理赔，保险公司作出歉难给付保险金的决定，认为事故不符合保险条款约定的重大疾病的标准。

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双方争议

保险公司观点

该重疾险条款中第8.2条约定：

重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病。

“恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症……良性脑肿瘤……”

其中良性脑肿瘤的定义如下：“指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；

实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”。

（图片来源：pixabay）

保险公司认为查某的疾病属于脑血管性疾病：

前交通动脉瘤从医学角度是指发生在大脑动脉环的一种脑血管系统的疾病，这种疾病可以造成患者发生一些颅内压增高、头晕、乏力等临床表现，查某出院时四肢肌力正常，因此不符合条款8.2良性脑肿瘤约定的运动感觉障碍等重疾标准，因此查某所患前交通动脉瘤属脑血管性疾病，根据保险条款约定不属于保险责任范围，保险公司不承担给付保险金的责任。

被保险人观点

查某的患病情形属于重大疾病。

查某经诊断为：前交通动脉瘤、蛛网膜下腔出血，属于良性脑肿瘤，并符合当地大病保险统筹基金支付范围，且查某出院时记录为健忘，亦不能从事较重的农活，仍在家休养，对日常的生活造成了严重的负担，对于此类疾病符合一般人所理解的重大疾病。

在保险条款中，对于良性脑肿瘤的定义属于一定程度的免责情形，在保险合同中应当进行提示说明，且对于免责部分应当进行字体加粗等方式予以明确。本案中，对于重大疾病中关于良性脑肿瘤的定义，保险公司并未尽到说明提示义务。

本案中，根据一审庭审笔录可得知，虽然保险代理人在上岗前进行了一定的培训，对保险办理流程有所熟知，但对于该保险类型的重大疾病类别及对投保人应尽的注意提示部分，并未进行系统学习，导致保险代理人在推销保险产品中过于笼统介绍，对于重大疾病的具体范围并未向投保人释明，投保人基于该笼统概念在投保单中签字。

根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，保险公司并未履行足以引起投保人注意的提示义务和明确说明义务。

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法院观点

本案争议焦点为查某所罹患疾病是否属于保险合同约定的理赔范围，保险人是否已履行完毕提示说明义务。

根据一审查明的情况，查某所患疾病属于良性脑肿瘤范围，但根据保险条款第8.2条的约定可以看出，涉案保险合同在约定可以对良性脑肿瘤进行赔付的前提下，单独约定了对查某所罹患的脑垂体瘤不负有赔偿责任，故该不赔偿约定属于免除保险人赔付义务的免责条款，仅在保险人已履行提示说明义务的前提下才有效，则本案需要审查重点为该免责条款是否能对查某生效。

一审中查某申请证人李某出庭作证，李某自认其为本案保险业务员，保险公司未对李某的该身份自认提出异议，且涉案保险合同保单上载明的业务员亦为“李某”，故法院对李某系本案业务员的身份予以确认。

（图片来源：pixabay）

保险公司主张，李某具备保险代理人资格，在上岗前已经进行过正规培训，熟知办理保险的要求和流程，严格遵守办理保险的业务规范，不存在违规的情况，但李某是否受过正规培训与其是否已针对本案已履行完毕提示说明义务无关，故对于保险公司的该上诉意见本院不予支持。

保险公司主张，李某已证实保险合同中投保确认书的签字及书写内容均为投保人本人所写，但根据李某的证言可看出，其自认在推销保险时不了解大病标准的陈述，在过几天办理本案保险合同时亦未携带保险合同条款，则仅通过投保人的签字即认定保险人的提示说明义务履行完毕证据不足。

综合上述分析，不能认定保险公司已在投保时向投保人履行了提示说明义务，涉案免责条款不能生效，保险公司不能免除其对查某的赔付义务。

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慧培哥观点

在理赔圈，投保前未如实告知，是一个高频话题。

殊不知，在《保险法》当中，关于“投保人如实告知”的第十六条，和关于“保险公司提示说明义务”的第十七条，是一对孪生兄弟。

然而，保险公司和保险自媒体，过多地宣传和教育咱们广大保民应当如何做好如实告知，而忽略了保险合同双方的对等关系。

保险的闭环粗略地来讲应当是：

产品设计→销售→核保→理赔，理赔是最后一环。

但很多保险公司的理赔部门，在理赔时，只谈条款，不谈销售过程，是和业务部门割裂的。

其实大多时候，理赔纠纷往往产生于被保险人和保险公司考虑问题的角度不同：被保险人只看到了保险公司未尽提示说明义务，而忽略了自己应尽的如实告知义务；而保险公司则是只看到了被保险人未尽如实告知义务，而忽略了自己应尽的提示说明义务。

简单来说，不少关于投保人“投保前未如实告知”的案件，保险公司在客户出险后通过调查搜集证据，来推定被保险人“带病投保”来拒赔。

同样，被保险人生病未达赔付标准、看似合理的拒赔案件，被保险人也会搜集证据来证明保险公司在销售时“带有瑕疵”。

（图片来源：pixabay）

保险，对于老百姓来讲，不像普通商品，买了就能用到，它只有小概率的前提下，在发生风险事故后，到了理赔环节才算是真正的“用上”，而刚才说的，保险的整个闭环，任何一环出了问题，都会在理赔时暴露出来，所以，理赔如果只问理赔之事，我们认为是有提升空间的。

同理，咱们保民朋友在维权时，不要就着保险公司抛出的话题，“陪”他去抠条款、钻牛角尖。咱们可以打开思路，寻找最优的解决途径。

我是郝慧培，一个从业近十年的保险er，无论是理赔法律咨询还是理赔法律协助......总之，任何关于保险理赔的问题都可以找我哦。

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