导读：隐藏在“肾结石”背后的“真凶”是谁？

作者：不知所云

来源：医学界急诊与重症频道

诊断结石，排尿后反而疼痛加剧？

患者男性，52岁，既往无确切疾病病史，本次因为突发右侧腰痛2小时余，伴恶心，未呕吐，来院就诊。查体见右侧腹部压痛及右侧肾区叩痛，考虑肾结石，给以泌尿系超声检查，回报为肾结石，直径0.4cm，即给以解痉、止痛、补液、排石治疗，并嘱患者多饮水，促进结石排出。似乎一切都顺理成章，但远没有想象的顺利。

（图片来源于网络）

经过上述治疗，患者虽排尿，可腰痛非但没有缓解，反而越来越重，甚至走路都开始出现困难。考虑结石排出不畅，医院考虑手术或碎石治疗。

是急性心梗吗？不应该啊…

医院，就诊于急诊科。患者自觉开始出现后背疼痛，且有胸闷感觉。考虑是否存在有心脏疾病，尤其是冠心病等。经过追问病史，患者平时长期吸烟，更让人警惕。做心电图，见为窦性心律，ST-T改变，考虑急性冠脉综合征不除外，给以吸氧，输液，心电监护，并完善血常规，心肌酶，肌钙蛋白等检查项目。同时观察病情变化，特别是胸痛变化。

（图片来源于网络）

一个多小时以后，化验结果回报：白细胞和中性粒细胞比例升高。尿常规：可以见到红细胞，心肌酶学和肌钙蛋白均正常。复查心电图：和之前没有明显变化。患者仍有明显的后背疼痛，较前没有明显缓解。结合发病时间，如果是急性心肌梗死，那么心肌坏死标志物应该出现变化了，或者心电图也会有所改变，而病人并没有这些改变，原因是什么呢？

确诊！却也来不及了

决定进行肺部CT检查，除外胸部感染性疾病可能，并酌情进行心脏彩超等检查，不排除肺动脉高压，肺栓塞，主动脉夹层等情况，并向家属交代病情。

再次追问病史：患者的父母都有高血压，患者平时血压一般在-mmHg/80-90mmHg之间，平时不用降压药物。有种不祥之兆，患者绝对不是肾结石或者普通的冠心病那么简单！给患者测量双侧上肢血压，发现相差25mmHg，一种可怕的疾病—主动脉夹层，浮现在脑中。

肺部CT结果回报：双肺下叶间质性改变。升主动脉及主动脉弓局部形态欠规整，管壁略模糊，建议CTA检查，心包血性积液。

诊断明确：主动脉夹层，并且已经破裂到心包，随时有死亡可能。马上向家属交代并且，建议CTA检查。立刻给以降压，控制心率治疗，并准备联系心脏外科会诊，考虑手术治疗。

正值家属犹豫是否进一步检查和手术之际，患者一声大叫，紧接着神智瞬间丧失，心电监护显示患者心率血压急剧下降，主动脉瘤破裂了！虽然全速补液并复苏治疗，但是基本没有效果，很快患者失血性休克死亡。

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认识急性动脉夹层

急性主动脉夹层最常见的表现：一般以突发的胸背部撕裂样剧痛，伴有虚脱表现为主，血压可以下降不明显或者增加，脉搏细速等表现，并且可以出现心脏压塞体征。

但也有病人不是这样的发病过程，而是因为多系统血管的压迫，导致组织缺血或者夹层迫入某些相应器官，而表现为相应器官的症状。比如：

①神经系统缺血：表现为头晕、晕厥、甚至缺血性卒中等。

②四肢缺血：表现为直通发凉，发绀等，内脏缺血，比如肾动脉供血受累时，出现血尿，少尿及其他肾功能受损表现。（这个患者就是这样）

急诊感悟

1.患者以腰痛来诊，查体完全符合肾结石表现，彩超发现结石，让人容易掉以轻心，认为诊断清楚。

2.该患者仍有蛛丝马迹可循：肾结石，只有4mm，一般在多饮水，尤其是排尿后都会有所缓解，很少没有变化，甚至加重。而后背痛，更是用肾结石无法解释的。

3.一定要敲骨吸髓，一追到底，找到真正的原因。

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