作者：丁宜孙晓淇张铭邓志平黄啸原

　　来源：中华病理学杂志

　　小骨的巨细胞病变（giantcelllesionofthesmallbones，GCLSB）是一类病变的新名称，出现在版WHO骨和软组织肿瘤分类标准富含破骨巨细胞肿瘤章节中，既往同义词为巨细胞修复性肉芽肿[1]。小骨的巨细胞病变定义为"非常罕见的瘤样病变，主要成分为伴有新鲜及陈旧出血的纤维组织、不均匀分布的多核巨细胞及反应性新生骨"。由于其组织形态不典型，常与其他富含破骨巨细胞病变混淆，而临床治疗过程及预后又与其他肿瘤不同，故该新名称需被广大临床病理诊断医师了解，以便鉴别。目前国内外相关报道较少，且多为个案报道形式，故我们报道7例小骨的巨细胞病变病例，并结合文献对该病变的临床病理特点、诊断及鉴别诊断进行讨论。

　　一、材料与方法

　　1.临床材料：

　　医院病理科年至年确诊的手、足骨富含破骨巨细胞病变病例，从中筛选出7例小骨的巨细胞病变。收集这7例患者的临床基本信息，包括性别、年龄、发病部位、临床症状、影像学特点、治疗方式及随访资料，并对病理切片进行重新复习。

　　2.方法及试剂：

　　标本均采用4%甲醛固定，常规脱水、透明、浸蜡、4μm切片及HE染色，并使用EnVision方法通过美国Labvision公司全自动免疫组织化学机对标本进行p63（4A4，福州迈新生物技术开发有限公司）、平滑肌肌动蛋白（SMA，ams－1，北京中杉金桥生物技术有限公司），CD68（H12,Leica公司），Ki－67（MIB1，Biocare公司）免疫组织化学染色。免疫组织化学检测结果判读根据病变细胞的阳性程度及阳性范围（弥漫、局灶）分为强阳性、弱阳性及阴性。

　　二、结果

　　1.临床资料：

　　7例病例平均年龄为25.9岁（9～47岁），中位年龄21岁。其中男性5例，女性2例。临床上以手、足部疼痛肿胀为主要症状，无外伤史。所有病例均为单发病灶，掌骨受累3例，距骨受累2例，指骨受累2例。影像学X光检查提示膨胀性溶骨破坏，骨皮质变薄，2例有硬化缘，无软组织包块及骨膜反应，增强CT可见强化（图1，图2）。血钙和血磷水平正常，血清碱性磷酸酶及甲状旁腺素均正常。7例患者均接受刮除手术治疗，治疗后4例有随访，随访时间24～60个月，均无复发。

　　图1X线片示第三掌骨近端溶骨膨胀性改变

　　图2增强CT可见掌骨近端病变位置有强化，但基质无钙化

　　图3出血囊变区周围可见散在多核巨细胞及增生的纤维细胞　HE　低倍放大

　　图4小骨的巨细胞病变灶，多核巨细胞分布稀疏、体积小、核数量少　HE　高倍放大

　　图5增生的单核梭形细胞p63阳性　EnVision法　高倍放大

　　图6增生的单核梭形细胞平滑肌肌动蛋白阳性　EnVision法　高倍放大

　　2.大体观察：

　　刮除标本碎组织，灰白/灰黄色沙砾样碎组织伴出血，质地中等。

　　3.镜下检查（图3，图4）：

　　大部分病变界限清，主要成分是疏密不均的梭形纤维细胞或纤维母细胞样细胞，偶见核分裂象，有些梭形细胞较肥硕，但无明确的异型性；散在分布不均的多核巨细胞。核数量较普通的骨巨细胞瘤的巨细胞偏少，每个多核巨细胞内有4～10个核。有的区域有出血灶，周围有成簇与散在的多核巨细胞。病灶周边偶见新生骨组织，散在组织细胞及炎性细胞。

　　4.免疫组织化学检查（图5，图6）：

　　7例病例中单核梭形细胞p63阳性仅一例，阳性比例为1/7,SMA单核细胞弥漫阳性比例为7/7，CD68散在多核巨细胞及梭形细胞阳性，阳性比例为7/7,Ki－67阳性指数均小于5%。

　　三、讨论

　　小骨的巨细胞病变是一类发生在手、足，非常少见的、新命名的瘤样病变。版WHO骨与软组织肿瘤分类标准提出该新命名，之前报道同义词为巨细胞修复性肉芽肿[1]。年，Jaffe[2]描述了一组含有显著巨细胞的上、下颌骨反应性骨内病灶，称之为巨细胞修复性肉芽肿，并强调它的临床及组织学不同于巨细胞瘤。后来发现，巨细胞修复性肉芽肿不仅发生在颌骨，全身各处骨均可发生。本病临床特点是好发于10～20岁青少年，多于50%病例被诊断时30岁，好发于指/趾骨、跖骨及掌骨，偶可见于长骨及椎体。疼痛和肿胀是最常见的症状，可伴有骨折。影像学特点为干骺端或骨干膨胀性溶骨性病变，骨皮质变薄，但没有破坏，没有骨膜反应。镜下见比较一致的梭形间质纤维细胞增生伴出血，含铁血黄素沉积及散在或成簇的破骨细胞样多核巨细胞及反应骨，多核巨细胞体积小，核数量少。刮除是主要治疗方法，15%～50%病例复发，第二次手术可以完全治愈。

　　巨细胞修复性肉芽肿国内外报道最常见于颌骨、筛骨、蝶骨等处，国内报道发生在手足的小骨的巨细胞病变10例，且多为个案报道[3,4,5,6]。目前，国内外学者的统一观点认为其不是真性肿瘤，是一种反应性改变，认为与炎性损伤及骨内出血有关，与动脉瘤样骨囊肿在组织形态上有所重叠[8,9]，在穿刺时尤其难以鉴别。遗传学方面，虽然有个别文献报道颌骨的巨细胞修复性肉芽肿有染色体（8；22）的异位[10]，但尚未得更多学者的证实和认可。蒋志铭等[6]认为其是一种形态类似骨巨细胞瘤的反应性病变，有特定的发病部位，如颌骨、筛骨、蝶骨、颞骨和手足部小骨，与巨细胞瘤的生物学行为有显著差异，他们报道的例手、足骨肿瘤和瘤样病变中仅有3例小骨的巨细胞病变。Picci等[8]总结Rizzoli骨科学院的经验，对52例发生在手、足小骨的巨细胞病变进行总结，其中11例为巨细胞修复性肉芽肿，4例复发，提出本病最易与骨巨细胞瘤和动脉瘤样骨囊肿相混淆，复发与手术方式有关。Panico等[9]报道了5例发生在手、足小骨的巨细胞修复性肉芽肿，仅有1例复发。

　　目前，免疫组织化学检测p63已经作为诊断骨巨细胞瘤的有效手段被世界各国学者逐渐认可[7,11,12]。本组病例中，小骨的巨细胞病变患者p63阳性比例仅为1/7，我们回顾性分析了19例手、足巨细胞瘤病例，其中16例为p63阳性，3例手足软骨母细胞瘤中p63阴性。本组p63表达结果与文献报道相似[7,11,12]。另外，7例病例单核细胞SMA弥漫表达（7/7），较巨细胞瘤和软骨母细胞瘤表达更广泛，也提示其本质上可能还是一种具有纤维母细胞或肌纤维母细胞分化来源的反应性病变，CD68在多核细胞及单核细胞都有阳性表达，但其他富巨细胞病变也可有类似表达，故对诊断意义不大。

　　由于小骨的巨细胞病变在临床、影像学及组织学方面均不典型，缺乏特殊性，须严格做到临床－影像－病理三结合原则才可以作出正确判断。鉴别诊断包括以下疾病：（1）骨巨细胞瘤：影像学显示溶骨性破坏常常侵犯周围软组织，边界不清，发生在手、足的骨巨细胞瘤只占所有骨巨细胞瘤的2%～5%[13]，而小骨的巨细胞病变可发生于骨骼发育成熟前的青少年。巨细胞瘤多核巨细胞均匀分布，体积通常大且核数量多。但小骨的巨细胞病变中巨细胞分布不均匀，体积小且核数量少，常位于出血灶的周围或成簇分布。巨细胞瘤术后1%左右病例会复发，少数可恶变并转移。而小骨的巨细胞病变术后很少复发或恶变。p63在鉴别骨巨细胞瘤与小骨的巨细胞病变等其他富含多核巨细胞病变时非常有意义。（2）软骨母细胞瘤：影像学特点呈溶骨性破坏常伴有硬化缘，其内还可出现点状钙化灶；发病年龄与小骨的巨细胞病变相似，但累及部位以长管状骨骺端为主，手、足部小骨非常罕见。镜下单核细胞为增生、有核沟的软骨母细胞，伴软骨样基质及散在破骨细胞样多核巨细胞为主要成分，局灶可以伴有"鸡笼样"钙化。预后好，免疫组织化学检测可以帮助鉴诊。（3）动脉瘤样骨囊肿：常突破骨皮质，但不浸润软组织，多发生于20岁以下的青少年的椎管及扁骨。镜下见充满血液的囊腔和纤维性囊壁样间隔，间隔内富含成纤维细胞，破骨细胞及反应性编织骨，可以呈"彩带样"结构。（4）棕色瘤：继发于甲状旁腺机能亢进的纤维囊性骨炎，可有血清钙、磷、碱性磷酸酶等实验室检查异常。骨病变常为多发，镜下见反应性纤维组织增生伴活跃的新生骨及破骨现象，可见出血灶及吞噬含铁血黄素巨噬细胞，切除甲状旁腺原发病变后，骨病变可随之修复。

　　小骨的巨细胞病变非常少见，名称虽新但与巨细胞修复性肉芽肿为同义词，其临床及组织学特点与其他富巨细胞病变非常类似，而治疗方式及预后又有所区别，所以掌握其临床病理特点及免疫组织化学检测结果有助于鉴别诊断。

　　参考文献

　　[1]FletcherCD,BridgeJA,HogendoornPC,etal.WHOclassificationoftumoursofsofttissueandbone[M].Lyon:IARCPress,:.

　　[2]JaffeHL.Giant－cellreparativegranuloma,traumaticbonecyst,andfibrous（fibro－oseous）dysplasiaofthejawbones[J].OralSurgOralMedOralPathol,,6（1）：–.

　　[3]周方，杨迪生，许存森，等。手骨巨细胞修复性肉芽肿一例报告[J].中华骨科杂志，,15（2）：97.

　　[4]王和平，钱大椿。颌骨外巨细胞修复性肉芽肿（附2例报告）[J].临床放射学杂志，,19（12）：.

　　[5]李炳万，崔建礼，王彩芹，等。手部巨细胞修复性肉芽肿一例[J].中华手外科杂志，,17（2）：.

　　[6]蒋志铭，张恵箴，陈洁晴，等。手足骨肿瘤和瘤样病变例临床病理分析[J].中华病理学杂志，,32（5）：–.

　　[7]YanagisawaM,OkadaK,TajinoT,etal.Aclinicopathologicalstudyofgiantcelltumorofsmallbones[J].UpsJMedSci,,（4）：–.

　　[8]PicciP,BaldiniN,SudaneseA,etal.Giantcellreparativegranulomaandothergiantcelllesionsofthebonesofthehandsandfeet[J].SkeletalRadiol,,15（6）：–.

　　[9]PanicoL,PasserettiU,DeRosaN,etal.Giantcellreparativegranulomaofthedistalskeletalbones.Areportoffivecaseswithimmunohistochemicalfindings[J].VirchowsArch,,（3）：–.

　　[10]JohnssonA,CollinA,RydholmA,etal.Unstabletranslocation（8；22）inacaseofgiantcellreparativegranuloma[J].CancerGenetCytogenet,,（1）：59–63.

　　[11]LeeCH,EspinosaI,JensenKC,etal.Geneexpressionprofilingidentifiesp63asadiagnosticmarkerforgiantcelltumorofthebone[J].ModPathol,,21（5）：–.

　　[12]MauesDePaulaA,VasiljevicA,GiorgiR,etal.Adiagnosisofgiantcell－richtumourofboneissupportedbyp63immunohistochemistry,whenmorethan50%ofcellsisstained[J].VirchowsArch,,（4）：–.

　　[13]WittigJC,SimpsonBM,BickelsJ,etal.Giantcelltumorofthehand:superiorresultswithcurettage,cryosurgery,andcementation[J].JHandSurgAm,,26（3）：–.

　　本文转自中华病理学杂志，,44（05）：-.DOI:10./cma.j.issn.-..05.

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