案例

王XX，女，64岁。胸闷憋气半年，逐渐加重，近二周不能平卧。曾在外地按冠心病治疗数月，症状持续存在，可因劳动加重，但非发作性。夜间憋气加重，坐起能减轻。从无心前区疼痛发作。查体：血压正常，心率/分，心音弱、远，下肢轻度浮肿，膝反射消失。生活较贫苦。心电图：窦性心动过速、T波低平、肢导低电压。超声心动图：心脏普遍增大，搏动弱，并有心包积液。后前位胸部平片：心影明显增大（烧瓶样）。诊断：脚气病性心脏病。给予维生素B1及B12肌注，1周后，症状基本消失

胸闷、胸痛诊治中的临床思维（常见疾病）一个症状=一种疾病？

1、皮肤带状疱疹；2、皮下软组织炎症；3、肌肉劳损；4、颈椎病、肩周炎；5、肋骨骨炎、骨软骨关节病变；6、胸膜炎、、肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸；6、心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死；6、主动脉瘤、主动脉夹层；7、胃/食管病变；8、胆道系统疾病；9、神经官能症……

约1/3=冠心病

应通过病史、查体、鉴别诊断，做个体化针对性处理

总结：

1、对胸闷憋气胸痛者，首先要弄清：症状是发作性或持续性（长期持续性者多非心绞痛）；发作诱因是什么（劳力、激动、饱餐、油腻……）。

2、心绞痛特点（发作性）。1）诱因:劳累/激动/饱餐/顶风疾走（当时）；2）部位:胸骨后,位置模糊.可左胸背/左臂/颈/下颔/剑突下；3）性质:挤压/紧缩/烧灼/窒息感（不是针刺/刀割/触电/抓搔感）；4）历时:3-5分钟,一般不到半小时；5）规律:大多数各次发作情况基本相同；5）治疗反应：抗心绞痛药有效；6）持续性：不是心绞痛。

3、查体：1）疼痛（不适）部位（胸廓正中、左或右胸、肩、背、颌下、剑突下、肋缘下）：2）有无皮疹（带状疱疹）；3）有无压痛点（如有，表明病在胸廓皮下：蜂窝组织炎，肌肉：肌劳损、筋膜炎，神经：肋间神经痛，骨：骨折、骨髓炎、多发性骨髓瘤）；

由于近些年冠心病患病率较以往增高，医生们首先想到它是可以理解的，但从以上分析可知，一遇胸闷胸痛就认为是冠心病，是非常片面的想法。

时刻记住：

1、胸闷憋气≠心绞痛；2、胸闷憋气＋心电图ST-T改变≠冠心病；3、冠心病也不一定有心电图ST-T改变；4、没有冠脉病变也可有心绞痛症状；5、应通过临床思维仔细鉴别；6、治疗冠心病的药有多种，要寻找导致心绞痛的基本疾病，做个体化针对性处理

本医院心血管内科(内六科)主任周桃元