烟雾病合并颅内动脉瘤开颅还是参与

成人烟雾病合并动脉瘤的发病率大约是3%-14%。烟雾病产生发展中构成的动脉瘤和发育构成的血管脆性增高，这些是烟雾病构成颅内出血、脑室出血和蛛膜下腔出血的主要危险因素。对这部份动脉瘤，外科开颅夹闭术或血管内栓塞医治是目前主要采取的医治办法。

美医院的Jabbour教授发表了1例烟雾病相干动脉瘤行参与栓塞医治的病例报告，认为使用onyx栓塞该类型动脉瘤是最好的医治选择，该病例发表在近期的JournalofClinicalNeuroscience上。

病例介绍

这是一例53岁的女性患者，医院救治。查体发现刺痛可睁眼，左边肢体可动，右边肢体偏瘫。瞳孔等大，直径4mm，对光反射迟钝。

头颅CT显示颅内出血及脑室出血，脑实质出血部位在左边丘脑及放射冠。综合斟酌该患者年龄和并没有发生出血性脑卒中的危险因素，因此为该患者行了血管造影，发现大脑中动脉M1段梗塞，大脑中动脉远端脑区由侧枝循环供血，符合烟雾病的特点，特别以右边显著。另外，远端有一个由左边大脑后动脉P2段穿支供血的发育不良的动脉瘤（图1、2）。

图1.左边颈内动脉造影发现烟雾病造成的大脑中动脉M1段阻塞以及其侧支循环

图2.左边椎动脉造影显示：烟雾病的多支侧支循环和远端一个由大脑后动脉供血，直径8mm的动脉瘤

这支供血穿支动脉和动脉瘤的栓塞使用0.1mlOnyx-18，栓塞后椎动脉选择性造影显示动脉瘤%闭塞（图3）。

图3.椎动脉造影显示动脉瘤完全闭塞

随后的CT及磁共振复查显示，血肿稳定，无新发的出血及脑梗塞。

分析讨论

出血性烟雾病有较高的发生率和致死率，而且具有较高的再出血偏向。目前高度推荐及时找到出血病因，尽早医治从而预防再出血。而目前医治的方法主要有开颅夹闭、血管内栓塞医治和守旧医治。而医治的选择取决于病灶的位置。大部分并发于烟雾病的动脉瘤位于Willis上主要的大动脉，但也有少部份是产生在侧支循环的血管上。

开颅外科处理侧支动脉颇具挑战，由于该类型动脉瘤较为复杂且位置较深，手术易损伤主要侧支动脉造成脑缺血。而守旧医治目前争议较大，有报导称烟雾病侧支循环上的动脉瘤有自愈的可能，但是更多推荐意见认为侧支血管压力大及血流快，再出血的发生率与致死率较高，且没法预计守旧医治的终究疗效。

血管内医治穿支动脉瘤被认为是最好的医治方法，而若干种血管内医治技术也报导颇多。有人使用弹簧圈栓塞，有人则用液体栓塞材料，如Onyx或丁酰-氰基丙烯酸酯胶（n-BCA）来栓塞动脉瘤。

Amin-Hanjani等人报导，使用n-BCA成功栓塞丘脑纹状体穿支动脉瘤，且患者预后良好。Kim等报导为8名脑远端侧支动脉瘤患者行n-BCA栓塞，其中7人成功。弹簧圈之所以用的少是由于这些血管细小且脆性大，已造成血管损伤及动脉瘤破裂。该例患者供血动脉直径较小，因此也不斟酌采取弹簧圈进行栓塞。

作者也论述了采取Onyx进行栓塞的理由是由于Onyx栓塞剂具有缓慢、持久、可控的液体性质且没有粘附性。这就能够使栓塞剂精准的到达动脉瘤及供血动脉。这对烟雾病的患者尤其重要，由于栓塞剂的不可控将会致使侧支血管的栓塞从而造成脑缺血。

Yu等人报导尝试Onyx栓塞烟雾病患者相干的3个假性动脉瘤和脑外周动脉远端血管。两名患者成功置管且栓塞成功，预后良好；Chalouhi也报导了类似的病例，他们使用Onyx栓塞了烟雾病相干的豆纹动脉上的动脉瘤。他们认为烟雾病相干的动脉瘤栓塞医治中，若供血的穿支动脉小且位置较深时，Onyx应当斟酌作为主要栓塞材料。

大脑后动脉动脉瘤较为罕见（0.7%-2.3%）且常合并包括烟雾病在内的各种血管异常。由烟雾病产生的大脑后动脉P2段穿支动脉供血的动脉瘤更加少见。Seki等人曾报导过大脑后动脉P2段侧支供血的动脉瘤，尝试开颅夹闭，但是术中动脉瘤破裂。但是依然有病例报导烟雾病相干大脑后动脉动脉瘤开颅夹闭与弹簧圈栓塞的成功案例。

整体来讲，穿支血管的动脉瘤的医治还是非常具有挑战性的，由于开颅夹闭或是弹簧圈栓塞都可能会破坏穿支血管。

总结：

作者认为，对烟雾病相关性的动脉瘤性脑出血患者，为预防再出血进行及时干预是必须的。使用Onyx进行参与栓塞是目前最易实行且有效的干预方式。

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