作者：医院神经内科介入病区温昌明孙军汪宁刘义锋

导读：

对于继发于大动脉粥样硬化或其他慢性狭窄基础上的急性闭塞（如血栓形成或斑块脱落），静脉溶栓的血管再通率低，抗凝、抗血小板治疗效果非常有限，扩容、改善侧枝循环很多时候也只是杯水车薪，静脉应用替罗非班似乎前景诱人但尚待临床试验验证并非临床常规，故既往此类病人大多预后差，往往非死即重残。

目前早期支架取栓、球囊扩张、支架置入等技术手段使血管再通成功率大大提高，合理选择适应证病人对提高此类患者生存率、生活质量，降低残疾程度，改善预后有近乎妙手回春的效果。

我们近期完成的一例前循环进展性梗死超时间窗支架取栓并急诊支架置入病例与大家分享。

该患者为一男性壮年（54岁）患者，既往否认“高血压、糖尿病、心脏病、脑梗塞、脑出血”病史，无烟酒嗜好，有缺血性脑血管病家族史。发病前一晚入睡前一切正常，醒后卒中。于大约凌晨6时被家属发现躁动异常，但言语交流、肢体运动均正常，家属未在意，很快出现大小便失禁，医院，急诊科医生查体发现下肢轻瘫，怀疑“低钾麻痹”，抽血查血钾的同时，给予补钾治疗，无效，且病情在进展，患者出现了典型的精神症状-淡漠，下肢肌力也在逐渐下降。待血钾结果回示正常时已是下午3点多。低钾麻痹诊断不成立，遂请神经内科会诊，考虑急性脑梗塞，行脑DWI（图1）及脑MRA（图2）检查后即入住神经重症监护病房。

图1：发病9小时余的脑DWI

图2：发病9小时余的脑MRA

脑DWI上显示双侧大脑半球急性多发脑梗塞，以左侧为主，尤其以左侧大脑前动脉供血区梗死为主，再看脑MRA不禁让人为这老兄捏把汉，双侧颈内动脉颅内段均不显影，仅可见椎基底动脉、残缺的左侧大脑后动脉、隐约可见的双侧大脑中动脉主干、右侧大脑前动脉主干，意味着整个前循环要靠后循环通过一个并不是很好的左侧后交通动脉代偿，新发的急性梗死说明代偿是不足的，但不足的程度有多严重尚不知晓，但患者不断进展加重的病程提示不容乐观。患者的症状不断进展加重，意识水平在下降、反应越来越迟钝、肢体肌力越来越差。患者家属于次日上午9时多转入我院我科，此时距离发病已27个小时，再次行脑DWI（图3）评估：梗死灶大体变化不大，但确已增加新的梗死灶。

图3：发病约28个小时的脑DWI

因患者不配合，无法进一步行颈部弓上MRA或CTA评价，且入院后患者的意识水平仍继续下降，已达昏睡状态，右下肢肌力下降至1~2级，右上肢肌力也不行了，大小便完全失禁，并出现了不完全失语及凝视。提示存在大脑半球大面积缺血，已有的梗死灶不能完全涵盖患者目前的症状，只是缺血区核心坏死区，这也就提示周边存在大片的缺血半暗带，能否挽救这些尚未完全坏死但又岌岌可危的脑组织是能否改善患者预后的关键。

分析患者发病的临床过程——不断进展，提示大血管病变，和脑MRA显示的大血管闭塞吻合，发病机制为低灌注，确切的说是在慢性狭窄基础上的急性闭塞，有部分代偿及缺血预适应（要不然早就大面积梗死了），但代偿远远不足，目前已出现的大面积脑梗死危象已说明了这一点。不断加重的症状已显示药物治疗已无能为力，静脉溶栓已过时间窗，且大血管闭塞静脉溶栓再通率低。如血管不能再通，患者必定大面积梗死、非死即重残。支架取栓、机械开通似乎是唯一的救命稻草，但确实也有担心：发病时间较长，开通后缺血再灌注损伤。再次评估患者脑MR影像，前后两次脑DWI显示的核心梗死区较小，且后者并未明显扩大，提示确实存在大片缺血半暗带，急诊开通的价值大，风险相对可控。

时间就是大脑，与家属沟通急诊支架取栓及血管开通的风险及获益后，患者家属表示理解风险，要求积极介入手术治疗。在焦急的等台（导管室前面有子宫大出血急诊占台的）后，于下午5时许进入导管室上台（此时距发病已近35个小时）。

术前查体：心率78次/分，血压/90mmhg，昏迷，左侧肢体疼痛刺激有反应，右侧肢体疼痛刺激无反应。

全脑血管造影：双侧椎动脉及基底动脉血流通畅，双侧后交通动脉开放，椎基底动脉通过后交通动脉向颈内动脉代偿，代偿血流不足。

右侧颈总动脉纤细，右侧颈内动脉闭塞，残端呈“兔尾征”，颈外动脉未见明显向颈内动脉系统代偿。

左侧颈总动脉纤细，左侧颈内动脉起始段显影呈“鼠尾征”，血管闭塞。患者病情急性加重，考虑为左侧颈内动脉慢性狭窄基础上的急性闭塞，拟开通左侧颈内动脉。

Rabar-18微导管+Avigo微导丝尝试越过颈内动脉虹吸段，微导管送入颈内动脉末端，solitaireAB6-30mm支架释放至血栓段,留置5分钟后，拉出支架及Navien系统，可见条状血栓约8cm，颈内动脉虹吸段狭窄。

缓慢导引Navien导管到达颈内动脉虹吸段以远，通过Navien造影示左侧大脑中动脉上干及左侧大脑前动脉血栓。

用Rebar-18微导管携Traxcess-14微导丝至血栓闭塞段，尝试血管开通，经反复尝试后至左侧M2远端上干分支，造影证实大脑中动脉分支显影，solitaireAB4-20mm支架释放至血栓段，留置5分钟后，拉出支架及guiding系统，可见条状血栓约5mm，造影显示大脑中动脉血流通畅，分支血管血流缓慢，考虑有残余血栓，予以替罗非班应用。

造影，大脑中动脉血流明显改善。相同方法行左侧大脑前动脉取栓，可见条状血栓约5mm，造影显示大脑前动脉血流通畅。

留置微导丝，撤出Navien至颈内动脉C2段，通过微导丝引导快速交换球囊3.5mm*15mm至颈内动脉虹吸段狭窄处行球囊扩张，通过微导丝引入Rabar-18微导管，SolitaireAB6-30mm支架释放至狭窄段，造影示颈内动脉血流通畅，前交通动脉开放。

术后注意预防高灌注综合症，尽管术后第3天头CT示术前MR显示的梗死核心区坏死水肿并出现梗死灶内出血转化（轻型），但挽救了大片半暗带组织，最终临床结局良好，术后2周，患者NIHSS评分0分，mRS评分0分，除计算力、记忆力等部分高级智能稍差（仍在持续恢复中）外，神经功能基本恢复正常，可完全回归社会。

术后3天头CT

术后2周头CT

术后2周时的患者

新近在Stroke上发表的来自法国的PierreSeners的研究（静脉溶栓后无法解释的早期神经功能恶化与血栓扩大独立相关）提示对于大动脉闭塞的患者应该尽早进行机械性取栓治疗，以减少无法解释的早期神经功能恶化（END）的发生。对于大动脉闭塞型急性缺血性卒中，早期血管再通才是王道。

目前早期支架取栓、球囊扩张、支架置入等技术手段使早期血管再通成功率大大提高，但较窄的时间窗限制，可能使大多数患者排除在外，本例患者提示尽管超过所谓的“时间窗”，但在充分评估侧枝循环、代偿、缺血半暗带、缺血耐受力、出血风险等基础上，大胆突破，果断开通，给患者带来了巨大的获益，也为今后类似的患者提供了参考。

可以假设如果我们能筛选出合适的患者，这样成功的病例是可以被复制的，未来将给重症及极重症脑血管病治疗实践带来近乎革命性的改变，可能更多的目前认为的脑血管病治疗的“紧箍咒”将被打破。

为了使更多脑血管患者从这一技术中更多获益，我们神经介入大夫必将不忘初心，继续前行。

请及时拨打电话，让救护车把病人及时运送至有条件的医院救治，或者可以联系以下

医院神经内科介入病区：

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孙军医师：1369215

汪宁医师：

刘义锋医师：

长按以下







































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