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神经外科手术病人使用术前药应慎重,特别是已有颅内压增高的病人对中枢神经抑制药往往特别敏感,因此一般不必使用。
麻醉药和麻醉方法
麻醉药物选择
原则:
①诱导快,半衰期短;②镇静镇痛强,术中无知晓;③不增加颅内压和脑代谢;④不影响脑血流及其对CO2的反应;⑤不影响血脑屏障功能,无神经毒性;⑥临床剂量对呼吸抑制轻;⑦停药后苏醒迅速,无兴奋及术后精神症状;⑧无残余药物作用。
醉药物选择
异丙酚按2mg/kg静脉注射,可使脑血流、脑代谢、颅内压降低,脑血管阻力增加;随着剂量加大,可明显降低动脉血压,因此对颅内高压病人要特别注意,避免影响颅内灌注压。
依托咪酯
依托咪酯具有脑保护作用,特别适用于心功能不全的神经外科手术病人。麻醉诱导剂量为0.15~0.3mg/kg,因可能抑制肾上腺皮质
功能,故不宜连续静脉输注。
七氟烷
吸入0.5~1MAC时,CBF增加,ICP增高,而脑代谢降低,脑血流自动调节功能受损。吸入4~5%高浓度时EEG呈现兴奋状态。但其诱导和苏醒均快,仍不失为神经外科手术较好的吸入全麻药
琥珀胆碱
配合全麻药施行快速诱导气管插管简捷有效,但在严重创伤、大面积软组织损伤、眼球穿透伤、青光眼、高钾血症、颅内压增高、骨骼肌张力过高综合征、神经-肌肉疾病、下运动神经元疾病、瘫痪及恶性高热家族史等患者应用琥珀胆碱,可能引起高血钾反应。
麻醉方法选择
局麻
全麻
1.吸入全麻
2.静脉全麻
3.静吸复合全麻
低温麻醉
控制性降压
麻醉诱导和维持
全麻诱导力求快捷平稳,防止高碳酸血症和低氧血症,中度过度通气有利于降低ICP。
常用异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导,肌松用非去极化肌松药。
将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。
麻醉期间避免发生兴奋和躁动,多以复合麻醉维持。
术中输液原则
限制输液速度,但不应引起严重低血容量或循环不稳定;
不输含糖液,必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压;
失血量少者可不必输全血,维持HCT为30%-35%;
监测血糖浓度,保持在-mg/ml为宜;
纠正电解质紊乱。
围手术期监测
1、无创或有创血压监测;
2、心电图持续监测心率、心律、心肌有无缺血;
3、脉搏氧饱和度判断肺换气功能及氧合;
4、呼末二氧化碳分压指导过度通气;
5、体温监测是否有高热;
6、尿量判断循环状态;
7、中心静脉压指导补充血容量;
8、动脉血气判断酸验失衡;
9、脑电图监测术中癫痫诱发;
10、诱发电压监测脑干视觉、听觉和外周神经通路的功能完整性;
11、经颅多普勒可监测脑血流;心前区多普勒可监测空气栓塞;
12、脑氧饱和度监测可反映脑氧供需平衡;
13、颅内压监测可准确测得颅内压值
几种常见颅脑手术的麻醉处理
严重脑外伤手术麻醉
颅脑损伤病人的特点:
1.病人处于昏迷状态;
2.难以询问病史及受伤经过;
3.多为饱食后受伤,易产生反流误吸;
4.意识不清可致舌后坠阻塞呼吸道引起二氧化碳蓄积;
5.外伤累及丘脑下部、脑干及边缘系统,引起呼吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。
麻醉注意事项:
昏迷者应立即气管内插管,以纠正高碳酸血症,有利于改善颅内高压和继发性脑损伤;
气管内插管时应避免误吸,合并颈椎骨折者应注意固定头部;
应保证脑灌注压,降低ICP和治疗脑水肿;
术前有昏迷史或误吸者,术后应保留气管导管行呼吸支持治疗。
后颅凹手术
病情特点:
小脑、脑干和低位颅神经位于后颅窝,该部位的病变对神经功能的影响显著,手术也很困难,常取坐位手术。
颅压升高,严重者可因血压,PaCO2升高和其他因素的影响而形成脑疝。
术前可因神志不清及保护性反射的抑制,容易发生误吸而引起肺部合并症。
可能存在的临床表现
吞咽困难、饮水发呛、流涎等,极易造成误吸;
呼吸中枢功能不全、呼吸肌收缩乏力,咳嗽反射减弱,对麻醉药的敏感性增加,易发生呼吸停止或通气不足。
循环功能障碍,血压波动,心率和心律变化,心动过缓和逸搏可能系迷走神经刺激引起;低血压可能是脑桥或髓质受压的结果;室性和室上性心律失常是脑干多个部位受压的结果。
脑干网状结构受损,出现神志障碍,苏醒延迟或持续昏迷。
运动传导通路受阻,骨骼肌运动障碍,对肌松药的敏感性改变。
枕大孔区病变,因牵拉脑干和脊髓病人可出现强迫头位和颈部活动受限,增加气管插管的难度。
麻醉注意事项
麻醉诱导平顺,避免呛咳、屏气等加重颅内压的因素。
采用适当过度通气降低颅内压。分离肿瘤和脑干粘连时保留病人的自主呼吸,可及早判断手术操作是否涉及呼吸中枢,避免造成不可逆性损伤。
心率及心律的变化除常见的原因为牵拉脑干引起,如果停止牵拉即可复原,一般不需要使用抗心律失常药。
诱导前应适量补充平衡盐液、胶体液或代血浆等以保证血容量充足。
术后保持头位稳定,避免搬动病人时剧烈活动头颈部,否则有导致脑干移位而出现呼吸骤停意外。
动脉粥样硬化性脑出血
特点:
起病急剧,突然头痛、呕吐、偶尔癫痫发作,伴意识障碍;若破入脑室或侵入脑干,很快转入深昏迷,四肢瘫痪,眼球固定,针尖样瞳孔,高热,病情迅速恶化,几小时内死亡。
手术目的在于清除血肿、降低颅压和解除脑疝。对出血不多、病情不重者暂不宜手术。对起病急而瞬间陷入深昏迷者,手术无价值。只有对起病之初意识障碍不重,经内科治疗有加重趋势,年纪较轻,无严重心、肺、肾病变者,应力争尽快手术。
着重了解主要脏器功能及服药史。
伴有高血压史,或长期服用α、β阻滞剂者,麻醉诱导应慎重用药,减少对心血管功能抑制,减少喉镜刺激引起颅内压升高和心血管反应。
术中尽量避免血压过度波动。对中枢损害、颅压较高的病人,应防止血压过度下降,因可降低颅内灌注压及脑自动调节功能。
对病情较重的病人,术中应控制血压下降不低于麻醉前水平的30%。
脑膜瘤切除术
病情特点:
瘤体供血途径多、血运丰富、术中失血较多;
有的瘤体大、部位深并与颅内重要组织及血管相邻,因而手术难度大;
静脉血及脑脊液的循环障碍,导致颅内顺应性降低和颅内高压;术前脱水治疗,可引起水电解质紊乱;
颅内神经受累,可引起不同症状,如癫痫、视力障碍、精神症状等。
麻醉注意事项
麻醉处理重点在于有效控制血压和ICP;
为维持ICP稳定,可取头高体位,增加脑静脉血的引流,使ICP降低。术中适当过度通气,开颅前静点甘露醇0.5~2g/kg;
在分离瘤体时采用控制性降压,以利于手术操作,减少失血量。
垂体瘤手术的麻醉处理
根据精神状态、症状和血浆激素水平,估计病人对麻醉用药和手术的耐受力;
根据病人特有的外貌特征(如舌体肥厚、声门增厚及声门下狭窄、肢端肥大),估计气管插管的难易程度,备妥相应的插管用具;
了解各种类型腺瘤本身所致的合并症,恰当评估,备妥治疗药物;
垂体腺瘤手术病人对麻醉用药无特殊要求,但尽可能选用不增加循环负担的药物,用药量多数偏小。
颅内动脉瘤的麻醉处理
避免增高动脉瘤的跨壁压(TMP)。TMP=MAP-ICP。围术期中不论MAP增高(浅麻醉,通气障碍等),还是ICP过度降低(如脑室引流、过度通气、脑过度回缩),都将增加动脉瘤的跨壁压和壁应力,动脉瘤破裂的危险性增高;
维持适当低的MAP或收缩压。由于收缩压与动脉流速呈正比,流速快可形成湍流而损害瘤壁。需施行降压维持MAP50mmHg以上。对于已存在脑血管痉挛和颅内高压的病人,MAP的低限还应适当提高,以增加安全性。
《VOGUE》
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