作者：张义森、姜除寒、杨新健、李佑祥、吴中学、穆士卿（通信作者）

单位：首都医科大学附属北京市神经外科研究所，医院神经介入科

颈内动脉血泡样动脉瘤(bloodblister-likeaneurysm，BBA)病变进展迅速，极容易破裂出血，治疗棘手。我科创新性地成功应用球囊辅助Onyx液体栓塞剂栓塞加支架置入术成功治疗BBA一例。

颈内动脉血泡样动脉瘤；血管内栓塞术

病例介绍

患者，女，45岁，因突发剧烈头痛50余天入院。患者50余天前洗澡时突发剧烈头痛，医院查头颅CT示蛛网膜下腔出血，发病第四天查全脑血管造影未发现颅内动脉瘤。发病50d后行头颅CT血管造影（CTA）检查，发现左侧颈内动脉动脉瘤，医院求进一步治疗。入院行数字减影血管造影（DSA）发现颈内动脉血泡样动脉瘤，创新性采用球囊辅助Onyx液体栓塞剂栓塞加支架置入术成功治疗该患者。

诊疗过程

患者全麻后，先行全脑动脉造影，结果发现：左侧颈内动脉眼段血泡样动脉瘤，大小约9.27mm×5.25mm，瘤颈窄；左侧后交通动脉为胚胎型大脑后动脉。先以Traxcess14微导丝携4mm×20mmHyperGlide球囊越过动脉瘤颈备用，然后另再以Traxcess14微导丝携Echelon10微导管进入动脉瘤腔。以稀释后造影剂（浓度约60%）充盈球囊，封闭动脉瘤颈后，通过预置的Echelon10微导管先注入0.23mlDMSO，然后缓慢注入Onyx胶栓塞动脉瘤，术中多次卸掉球囊行造影了解动脉瘤栓塞情况及载瘤动脉通畅情况,最后造影示动脉瘤栓塞完全，Onyx胶未逆流入载瘤动脉。然后在球囊充盈状态下拔出Echelon10微导管，然后卸掉球囊并撤出。再跨瘤颈释放6mm×20mmSolitaire支架一枚，撤出各级导管，术毕。

图1球囊辅助Onyx液体栓塞加支架置入术治疗颈内动脉血泡样动脉瘤。

1A-1C：术前正位、侧位及工作位造影显示左侧颈内动脉眼段血泡样动脉瘤（白箭示BBA）。

1D：球囊辅助Onyx胶栓塞动脉瘤（黑箭示充盈的球囊，白箭示BBA内Onyx铸型）。

1E：路径图下释放支架（黑箭示Solitaire支架前端标记，白箭示Onyx铸型）。

1F：术后即刻造影（白箭示Onyx铸型）。

1G-1I：术后半年左侧ICA正位、侧位及工作位复查造影。

讨论

颈内动脉血泡样动脉瘤(BBA)是一种位于颈内动脉床突段上段非分叉处、前壁或侧壁、宽颈、壁薄、较脆的动脉瘤，由于动脉瘤在术中可见呈鲜红色、血泡样，故称为BBA[1]。病理学检查发现，BBA局部血管壁缺失，仅覆以血凝块及纤维组织，因此BBA是假性动脉瘤。BBA由于表面仅覆以血凝块及纤维组织，因此其在血流的冲击下可能增大变为囊状或者在显微手术中突然破裂导致大出血而预后不良[2]。

2.1单纯弹簧圈栓塞术

由于BBA没有正常的动脉瘤壁，仅有薄层的血凝块及纤维组织，因此，如采用单纯弹簧圈栓塞的方法很容易导致动脉瘤破裂。即使术中不破裂，手术通常也不会像栓塞普通动脉瘤那样做到致密栓塞，因此患者术后容易复发甚至再出血。

2.2支架结合弹簧圈栓塞技术

目前有较多采用支架辅助弹簧圈栓塞BBA的报道[3,4]。支架辅助下的弹簧圈栓塞面临的主要问题仍然是术中动脉瘤的破裂以及术后的复发。

2.3覆膜支架治疗BBA

理论上，覆膜支架能有效封闭动脉瘤颈，是治疗假性动脉瘤的理想选择。但覆膜支架顺应性较差，通过虹吸段困难，勉强通过后容易穿破较薄的动脉瘤壁，造成动脉瘤破裂。另一个问题是BBA所在部位与脉络膜前动脉及后交通动脉毗邻，覆膜支架有时很难避开这些血管，限制了其应用。

2.4多重支架置入及血流导向装置治疗BBA

多重支架置入能部分改变动脉瘤内的血流动力学，因此有部分研究者选用该种治疗方式处理BBA[5]。血流导向装置是近几年新出现的一种新型支架，机制在于放置于密网支架后，能够明显改变动脉瘤腔内的血流动力学，降低瘤腔内的血流速度，使瘤腔内逐渐形成血栓[6]。虽然这两种方法改善了动脉瘤的血流，但仍有少量的血流进入动脉瘤腔内，而且术后需要抗血小板药物，延长了动脉瘤内血栓形成的时间，仍有破裂的风险，需定期进行复查以明确治疗效果。但随着技术及材料的不断进步，应用血流导向支架治疗BBA可能将来的治疗趋向之一。

2.5球囊辅助Onyx液体栓塞加支架置入术

据我们当前所知，这是首例采用球囊辅助Onyx液体栓塞加支架置入术治疗颈内动脉血泡样动脉瘤的报道。本患者，初次造影未见颅内动脉瘤，约50天后复查造影发现颈内动脉BBA。考虑动脉瘤形态变化较快，假性动脉瘤可能性大，弹簧圈栓塞风险高，因此采用球囊辅助Onyx胶栓塞技术。但与氰基丙烯酸异丁酯（NBCA）栓塞剂不同的是，Onyx并不是粘着剂，本病例中术者担心血液的冲击会把Onyx的外层硬壳与动脉瘤壁分隔开来，造成复发甚至出血。因此又放置一枚Solitaire支架用以减缓血流对Onyx的冲击。该方法最大的优点：能最大程度地致密栓塞动脉瘤，减少复发及再出血。该技术的注意点：严格选择适应证；球囊对动脉瘤颈的有效封堵和Onyx的缓慢注射是防止Onyx逆流入载瘤动脉的关键；应在球囊充盈的状态下撤管，以避免最后撤管时微导管的管头将部分Onyx胶带出。

本文章转载处：神经介入在线