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我们提出一种改良Dotter技术，它包括一个由聚乙烯材料制作的锥形内扩张器，穿过闭塞起始段及狭窄血管段后，跟进导引导管行后续造影和取栓操作。其特点是创伤较小，具有生物力学方面的优势。本研究的目的是检验该技术的安全性和有效性。

——摘自文章章节

研究背景颈内动脉重度狭窄或闭塞伴颅内动脉远端闭塞是临床常见的急性缺血性卒中类型，对于此种串联性病变，目前尚缺乏公认的治疗方式。Dotter技术是一种基于导管的血管成形术，最早由外周血管介入放射科医生掌握并广泛使用，由于Dotter技术的简单性和即时性，亦有神经介入医师开始在颈内动脉闭塞的AIS病例中应用Dotter技术。此处，我们提出一种改良Dotter技术，它包括一个由聚乙烯材料制作的锥形内扩张器，穿过闭塞起始段及狭窄血管段后，跟进导引导管行后续造影和取栓操作。其特点是创伤较小，具有生物力学方面的优势。本研究的目的是检验该技术的安全性和有效性。材料与方法我们对年6月至年12月期间采用改良Dotter技术行机械取栓治疗的串联型颈内动脉狭窄伴急性大血管闭塞性卒中患者进行回顾性分析，除外血管夹层和后循环急性缺血性卒中及应用传统Dotter技术的患者。收集符合入选标准患者的相关临床、影像学和手术操作数据，以及并发症及临床预后情况。其具体包括患者年龄、性别、就诊时的NIHSS评分、介入治疗装置、达到血运重建效果的手术时间（TICI2b-3级）、术前颈动脉狭窄和/或闭塞的严重程度、手术并发症、术后出血情况、出院时的NIHSS评分和术后随访mRS评分。研究结果自年6月至年12月，我中心共收治名AIS患者。其中32名患者存在颈内动脉起始段的严重狭窄或闭塞并存在同侧颈动脉末端或大脑中动脉的串联闭塞。上述患者中男性占78%（25名），患者发病时平均年龄为63岁，平均NIHSS评分为17分（6—30分）。11例（34%）术前接受了静脉tPA治疗。本组患者均在全身麻醉下接受治疗。多数病例采用右侧股总动脉入路。1例因双侧股动脉慢性闭塞，采用右侧桡动脉入路。首先将NeuronMax（90cm，6F，直头）导引导管（Penumbra），在5F多功能导管及0.泥鳅导丝的引导下放置于颈总动脉闭塞处的近端，并进行造影。随后撤出5F多功能导管，同轴操作下置入NeuronMaxx专用扩张器及泥鳅导丝，并尝试应用泥鳅导丝在路途指引下通过闭塞部位，当泥鳅导丝通过闭塞部位并至于颈内动脉岩段水平时，沿泥鳅导丝跟进扩张器使其通过闭塞部位，随后在泥鳅导丝和扩张器的共同作用下跟进NeuronMax导管，使其通过闭塞部位到达颈内动脉岩段。在此基础上，撤出扩张器和泥鳅导丝并全程行负压抽吸。此外，多数情况下，在移除扩张器之前需通过扩张器推注造影剂确认其位于血管真腔，并确定远端颅内段的串联闭塞位置。在此基础上，采用ADAPT或SWIM技术进行取栓，我中心采用的取栓支架为Solitaire及EmbotrapII，常采用的抽吸导管包括5F或6F的SOFIA、React71或JET7。术中以脑血流恢复至TICI2b–3级为取栓术成功的标志。一旦颅内血流恢复，则在持续负压抽吸下将NeuronMAX导管回撤至颈动脉闭塞近端。在2例存在严重多处颈内动脉钙化性或动脉粥样硬化性的病例中，考虑到在撤出过程中可能存在远端动脉新发栓塞的风险，我们使用了远端保护装置。对于颈内动脉起始，当NeuronMax导管位于颈内动脉闭塞部位近端时，需反复造影评估颈内动脉通畅性（间隔10-15分钟）。当术者确认使用改良Dotter技术后可以保持持续的颈内动脉血流通畅或至少提供短期稳定性血流时，可考虑结束介入治疗。如果造影发现颈内动脉再闭塞，则应在评估患者的既往病情、有无血管损伤或颅内出血的风险后，选择球囊扩张血管成形术或紧急的颈动脉支架置入术。图1.高密度聚乙烯聚合物材质的内扩张器同轴通过0.英寸的导丝从NeuronMAX导管尖端向远端延伸11.5厘米。本研究结果显示患者从腹股沟穿刺到颅内血运重建（TICI分级2b-3）的平均时间为25min（7-88min）。本组病人中18例采用抽吸导管联合支架进行机械取栓术，12例采用单纯抽吸（Adapt技术）；有2例患者近端使用Dotter扩张器技术后造影发现远端串联闭塞消失。31例（97%)患者获得成功的颅内血运重建（TICI2b-3），其中18例（56%）获得TICI3的完全血流再通。术前颈内动脉狭窄率平均为98%（90%-%），其中完全性闭塞23例（72%）。所有病例应用改良的Dotter扩张器技术均顺利通过颈内动脉，为颅内机械取栓术打下良好基础。术后即刻造影显示采用改良Dotter扩张器技术后，颈内动脉狭窄程度降至59%（4%-%）；24名患者（75%）显示改良Dotter术应用后颈内动脉残余狭窄小于等于70%（4%-70%；平均50%），已经不再构成血流动力学限制。6例（19%）患者在颅内机械取栓术后或从颈内动脉撤出NeuronMax导管后发现急性颈内动脉再狭窄伴血流受限或再闭塞。针对此6例患者我们采取了二次治疗，其中5例行颈内动脉支架置入，1例行球囊血管成形术，所有患者治疗过程中均使用远端保护装置。上述患者均没有出现医源性血管夹层形成或栓子进入远端的区域，无手术相关并发症。图2.A.术前的CTA检查提示右侧大脑中动脉不显影。B.右侧颈总动脉侧位造影显示颈动脉颈内动脉起始处闭塞。C.路途引导下，导丝通过颈内动脉闭塞段，并沿泥鳅导丝跟进NeuronMAX扩张器。D.尽管扩张器的显影性很差，但根据泥鳅导丝角度的细微变化，可间接判断扩张器头尖端所在位置（箭头处）。E.随后NeuronMax导管在扩张器及泥鳅导丝的支撑作用下通过闭塞部位，并间接对闭塞部位进行血管成形。F.正位造影显示右大脑中动脉M1段闭塞，随后行机械取栓术并成功开通。G.正位造影显示患者脑血流达到TICI3级血流再通。H.在治疗完成后的颈内动脉最后一次血管造影中，患者颈内动脉起始仍残留80%的狭窄，随后逐渐出现无症状性闭塞。研究结论本研究显示改良Dotter技术是对传统Dotter技术的一种安全有效的改进，可使串联性血管闭塞所致急性缺血性卒中患者的颈内动脉达到快速有效的血流再通。

组稿

张颖影副教授

医院

编译

贾玉医师

医院

审校

吴培副主任医师

哈尔滨医院

终审

洪波教授

医院

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