北京权威白癜风专科 https://wapyyk.39.net/bj/zonghe/89ac7.html

　CCCCISC

　　中国北京

复杂冠脉病变指手术操作难、手术技术要求高的病变，比如CTO病变、需置入双支架的病变、钙化病变、桥血管迂曲病变等。左主干分叉病变、STEMI合并休克或心力衰竭、恶性心律失常、血流动力学不稳定、低EF值等高危患者容易发生并发症、MACE事件（包括死亡、心肌梗死、紧急血运重建）与血栓栓塞。那么，应该如何处理复杂冠脉病变，使高危患者获益？年01月19日，在第九届临床心血管病大会暨第十五届中国冠心病介入沙龙（CCCCISC）上，来自中医院的杨跃进教授就相关问题进行了详细阐述。他指出，术者应具备对患者病变的风险判断、评估和防范能力以及对手术策略的决定力。

STEMI恢复期行PCI并非越早越好

ESCSTEMI指南更新指出，发病48小时、错过PPCI和溶栓治疗的患者，不应常规开通梗死相关动脉（IRA）。OpenArteryTrial（OAT）研究结果显示，PCI组MI发生率比药物治疗组更高。原因是PCI进行过早（平均5天），并发症风险过高所致。此次指南就此问题明确对此类患者不应常规开通IRA。而在STEMI恢复期（10天），IRA的PCI既无指征，又非最佳时机。存在冠脉无再流以及心脏破裂的风险。杨跃进教授强调STEMI恢复期进行PCI并非越早越好，而是迟些好。有以下几点原因：患者病情及心理稳定、梗死区心肌完全恢复（需4周）、心功能有所改善、IRA病变稳定（不会或最少引起无再流）、无心脏破裂风险、PCI的TIMIⅢ级血流率应95％，故适宜进行PCI的时间应控制在发病约2周后，对于高危患者需控制在发病4周左右较佳，特殊情况需再延迟。

急诊PCI是否同时开通non-IRA

PRAMI研究显示可在急诊PCI的同时开通非梗死相关血管（non-IRA），达到预防再次血运重建的目的，CVLPRIT及DANAMI3研究均支持上述结论。但Registry（ALKKPCI，BCCardiac）因增加病死率反对该结论。最新ACC/AHA指南将该证据升级为Ⅱb，ESC指南中的推荐级别为Ⅱa。但杨跃进教授认为急诊PCI的同时开通non-IRA既无指征又具风险，毫无必要。TCT上公布的CulpritShock研究结果也提示只处理IRA优于同时开通non-IRA。

合并心原性休克/心力衰竭患者的急诊PCI

对于年龄75岁、发病36小时、心原性休克18小时的患者，应进行完全血运重建（非限于IRA），否则应行CABG。NSTEMI合并心原性休克患者的病死率与STEMI患者相同。对于75岁的患者，早期PCI预后较好，56%可出院（病死率44%），出院者1年存活率达75%。由于存在心血管崩溃、心脏骤停、Vf或VT等高风险，应常规IABP支持。临床随机对照研究显示IABP并无保驾作用，但在临床运用中效果明显，IABP不仅可以稳定血流动力学，而且使高危患者在PCI中获益。IABP应用于术前，而非术中有问题时应用，原则上不应PCI术后应用IABP，除非有特别适应证如冠脉无再流。

预防AMI心肌无再流

患者发生AMI，采用溶栓和PCI手段实现冠脉再通后，有37％的可能性会发生心肌组织无再流（无再灌注），引发严重心肌损害、进行性左室扩张和充血性心力衰竭等表现。预防AMI心肌无再流的主要措施有三方面：第一，运用远端保护和抽吸装置防范冠脉再通后的微血管栓塞；第二，使用血小板Ⅱa/Ⅲb受体拮抗剂抗血小板，预防微血管的血栓形成和栓塞；第三，使用血管扩张剂重点防治微血管痉挛。临床研究结果显示，西药均无效，只有通心络有效，可使ST段显著回落并加速回落、降低心肌无再流事件发生率、缩小梗死面积。

再灌注治疗时代，如何防止心脏破裂

注册资料数据显示AMI再灌注时代患者病死原因及比例为：心原性休克（39.1％）、心脏机械并发症（28.1％）、心脏破裂（21.8%）、PCI相关并发症（28.2％）及合并症（4.5％）。其中，对于如何防止心脏破裂，ESC指南只进行了相关描述，未推荐具体防范措施。其他指南也均无推荐。杨跃进教授提出“新三联”药物，即合用通心络、负荷他汀与尼可地尔，在临床应用中取得了良好的效果，通心络可减少心肌无再流和坏死面积、保护再流区微血管内皮细胞、抗炎症细胞浸润和红细胞外溢，降低了患者因心脏破裂的死亡率。

全面解读指南

临床医师在预防、诊断、决策和实施过程中，应当充分考虑ESC指南推荐。但是，ESC指南不得以任何方式凌驾于医师根据每位患者病情所做出的合适、准确的决定。医师在下处方时，需对用药和器械治疗是否符合规章和条例负责。杨跃进教授强调，对指南解读需全面，不可片面，更不可教条化。医师应做指南的主人，临床上做到个体化治疗，以患者获益为检验的唯一标准。

小结

对于复杂病变和高危患者行PCI，临床医师应以安全第一，患者安全是医患双方的共同意愿。在确保患者生命安全之前，需做好风险评估和防范，做到心中有数；采取风险防范措施，如IABP保驾；养成共同讨论和协商的习惯；警惕可能发生的并发症，如有发生，需及时规范处理；对指南须全面解读，依托指南为患者制定个性化诊疗方案。

本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。

门诊新视野｜

《门诊》杂志官方

转载请注明:http://www.tofkh.com//mjccby/13271.html