今天神经介入资讯“教学病例专栏”为大家医院黄清海教授、赵瑞副教授带来的颈内动脉床突旁动脉瘤二例，内容包含病例简介、病例讨论、策略选择、实施要点等，欢迎阅读。

病例简介

病例1

颈内动脉床突旁动脉瘤(内侧壁型)

1.临床表现

患者，67岁，男性，反复头晕1年，门诊就诊行头颅CTA检查发现左侧颈内动脉床突旁动脉瘤。查体:无神经系统阳性体征，mRs评分0分。既往史:高血压病史4年，高脂血症病史3年。

2.影像学检查

CTA:头颅LTA检查提示左侧颈内动脉床突旁动脉瘤(图2-1A)。

DSA:入院后行DSA血管正侧位造影及左侧颈动脉三维旋转造影提示左侧颈内动脉床突旁宽颈动脉瘤(图2-1B~D)，动脉瘤自颈内动脉内侧壁发出，指向内下。瘤体最大径7.5mm，瘤颈5.5mm，远端载瘤动脉直径4.15mm，近端载瘤动脉直径4.35mm。

3.诊断

左侧颈内动脉床突旁宽颈动脉瘤。

4.治疗

(1)治疗策略

支架辅助弹簧圈栓塞术。

(2)材料及药物

6F动脉鞘;

6F导引导管(Chaperon);

0.inch导丝(Terumo,Somerset,NJ);

Echelon10;

支架微导管ProwlerSelectPlus;

0.inch微导丝TranscendPlatinum;

三头Y型阀x1，普通Y型阀x2;

支架:Enterprise4.5mmx28mm(Codman);

弹簧圈:Cosmos7mm/31cm,5mm/15cm,4mm/12cm,3mm/10cm,MicroplexComplex3mm/7cm,Helical2mm/6cm;

血管缝合器;

造影剂;

肝素;

阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷(波立维)。

(3)手术过程

术前3d起口服阿司匹林(mg/d),氯吡格雷(75mg/d)。气管插管全麻，右侧股动脉穿刺，置6F股动脉鞘管。全身肝素化，导引导管(6FChaperon)超选至左侧颈内动脉近岩骨段，行旋转造影并三维重建，选择合适工作角度，并测量动脉瘤大小及远近段载瘤血管直径。在路图下，将支架微导管(ProwlerSelectPlus，头端单弯塑形)在微导丝(TranscendPlatinum)导引下超选至左侧大脑中动脉M2段无分支部位，再将弹簧圈微导管(Echelon10，头端塑形成“猪尾巴”形)超选至动脉瘤内。首先经Echelon10微导管填入Cosmos7mm/31cm弹簧圈，发现其在瘤体内无法稳定成篮，遂将支架(Enterprise4.5mmx28mm)推送至支架微导管头端，后固定支架推送杆，缓慢回撤支架微导管，支架远端打开后，缓慢回撤至满意位置，后固定支架回撤支架微导管，顺利释放支架，后将首枚弹簧圈完全填塞并满意成篮，后再依次填入Cosmos5mm/15cm、4mm/12cm,3mm/10cm,Complex3mm/7cm,Helical2mm/6cm共6枚弹簧圈(图2-2A,B)。最后造影提示动脉瘤瘤颈残留，造影剂明显滞留，支架打开满意，完全覆盖动脉瘤瘤颈，近端位于海绵窦段，远段位于颈内动脉交通段，眼动脉通畅(图2-2C~F)。

(4)术后处理及随访

术后常规双联抗血小板6周(波立维75mg/d，阿司匹林mg/d)，后改为单用阿司匹林mg/d。术后患者无新发神经系统阳性体征，查CT未见明显异常，手术后3d顺利出院。

术后6个月脑血管造影复查，提示动脉瘤完全不显影，无支架内狭窄，载瘤动脉及眼动脉保持通畅(图2-2G,H)。患者随访期间未发生出血或缺血情况。患者出院时mRs评分0分，术后6个月复查时mRs评分为0分。

病例2

右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤(上壁或前壁型)

1.临床表现

患者，48岁，女性，因反复头痛1个月，外院头颅CTA检查发现右侧颈内动脉动脉瘤。查体未及神经系统阳性体征。既往史无特殊。

2.影像学检查

DSA:入院后DSA检查提示右侧颈内动脉眼动脉段宽颈动脉瘤，动脉瘤指向前上方，眼动脉自动脉瘤近心侧瘤颈处发出(图2-3A,B);瘤颈宽6.32mm，瘤深6.4mm，瘤宽8.41mm，近端载瘤动脉直径5.33mm，远段载瘤动脉直径3.81mm(图2-3A,B)。

3.诊断

右侧颈内动脉眼动脉宽颈动脉瘤。

4.治疗

(1)治疗策略

支架辅助弹簧圈栓塞治疗。

(2)材料及药物

6F动脉鞘;

6F导引导管(Chaperon);

0.inch导丝(Terumo,Somerset,NJ);

弹簧圈微导管(Echelon10);

支架微导管(Rebar27);

0.inch微导丝(TranscendPlatinum);

三头Y型阀X1，普通Y型阀X2;

支架:SolitaireAB6mmX20mm;

弹簧圈:Axium7mm/20cm,5mm/15cm,Hydrosoft5mm/15cmx2,Hypersoft2mm/6cm,VFC3~6mm/10cmx2，Hydrosoft2mm/8cm,Hypersoft2mm/4cm;

血管缝合器;

造影剂;

肝素;

阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷(波立维)。

(3)手术过程

术前3d起口服阿司匹林(mg/d),氯吡格雷(75mg/d)。气管插管全麻，右侧股动脉穿刺，置6F股动脉鞘管。全身肝素化，导引导管(6FChaperon)超选至右侧颈内动脉近岩骨段，行旋转造影并三维重建，选择合适工作角度，并测量动脉瘤大小及远近段载瘤血管直径。在路图下，将支架微导管(Rebar27，头端单弯塑形)在微导丝(TranscendPlatinum)导引下超选至右侧大脑中动脉主干，再将弹簧圈微导管(Echelon10，塑“S”形)在微导丝(TranscendPlatinum)导引下超选至动脉瘤内。首先经Echelon10微导管将Axium7mm/20cm弹簧圈部分填入动脉瘤，在瘤体内顺利成篮，再填入Axium5mm/15cm弹簧圈，见部分弹簧圈突入载瘤动脉。遂将支架(SolitaireAB6mmx20mm)经支架微导管(Rebar27)输送到位，固定支架推送杆回撤支架微导管，缓慢顺利释放支架，造影及C臂CT提示支架打开满意，完全覆盖动脉瘤瘤颈，近端位于海绵窦段，远段位于颈内动脉交通段。继续填塞2枚Hydrosoft5mm/15cm,Hypersoft2mm/6cm,VFC3~6mm/10cm2枚，Hydrosoft2mm/8cm,Hypersoft2mm/4cm共7枚弹簧圈，最后造影见动脉瘤瘤颈残留，仅眼动脉开口处瘤颈显影，支架打开良好，颈内动脉及眼动脉均通畅(图2-3C,D）。

(4)术后处理及随访

术后予常规双联抗血小板6周(波立维75mg/d，阿司匹林mg/d)，后改为单用阿司匹林mg/d。术后患者无新发神经系统阳性体征，查CT未见明显异常，于术后3d顺利出院。术后4个月DSA随访，显示动脉瘤完全不显影，无支架内再狭窄，颈内动脉及眼动脉均通畅(图2-3E,F)。

病例讨论

1.背景及诊断

颈内动脉床突旁动脉瘤(paraclinoidaneurysm)，又称眼动脉段动脉瘤(carotid-

ophthalmicaneurysm)，泛指发生在颅底前床突(anteriorclinoidprocess,ACP)附近的动脉瘤，即发生于从海绵窦上壁远侧硬脑膜环至后交通动脉起始段之间的颈内动脉及其主要分支的动脉瘤，占颅内动脉瘤的1.3%~5.0%，以女性为主(女，男=7:1)。

CT可以诊断蛛网膜下腔出血。CTA可准确地显示颅内血管和颅底的骨结构，可以明确血管是否有钙化，由于颅底骨质影响，对动脉瘤和眼动脉的关系可能难以清楚显示。

MRI可以判断瘤腔内有无血栓，以及动脉瘤与周围组织的关系，有助于术前评估。MRA可以清晰显示动脉瘤和眼动脉的关系。由于耗时较长，且需固定患者头部，MRI和MRA在急诊病例中难以常规使用。

由于介入治疗有可能闭塞载瘤血管，颈内动脉动脉瘤治疗前均需评估前后循环代偿，即前交通及后交通开放情况。脑血管造影可以充分评估前后循环代偿，且通过旋转造影及三维重建，可以准确显示血管的三维结构。相对于无创检查，脑血管造影可以解析动脉瘤的立体结构，动脉瘤与载瘤动脉的关系，眼动脉与动脉瘤的关系，以及载瘤动脉的迂曲情况等。

床突旁动脉瘤有多种分型方式(图2-4)。考虑对外科夹闭手术的影响，分型多







































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