欧洲TIPSS指南翻译与个人解读

来源：QualityImprovementGuidelinesforTransjugularIntrahepaticPortosystemicShunt(TIPS).AntoninKrajina,PetrHulek,TomasFejfar,VlastimilValek.CardiovascInterventRadiol()35:–

1.介绍

在欧洲和北美，超过90%的肝硬化患者合并门静脉高压。肝硬化约有一半是由酗酒引起的；1/3是由于慢性病毒（乙肝和丙肝）；其余是肝脏的代谢或特发性疾病。(JY：在国内的疾病谱与欧美有很大不同，我们以乙肝等病毒性肝炎为主，在长江中下游地区还有大量的血吸虫性肝硬化。)

Ro¨sch等从上世界60年代开始在动物身上开始研究TIPSS技术。

2.定义：

2.1门脉高压：正常肝脏，门静脉压力和肝静脉或右心房的压力差通常不超过5毫米汞柱。门脉高血压的定义是这个梯度大于6毫米汞柱，但临床并发症似乎只出现在压力梯度超过10-12毫米汞柱时。

2.2TIPSS分流

2.2.1技术成功：门静脉压力梯度低于12mmHg，或者下降20%。

2.2.2临床成功：曲张静脉出血停止、腹水减轻、对利尿剂敏感、对于肝静脉广泛血栓患者肝功能改善。

2.2.3肝性脑病：临床症状往往可逆，从从定向障碍、嗜睡、昏睡到酣睡、昏迷。肝性脑病有三种形式:A型,与急性肝衰竭有关;B型,与没有肝病患者的门体静脉分流有关；C型、慢性型，与肝硬化有关。

3.术前影像学检查

超声：了解各个血管的通畅性，为随访留下基础值。

CT:肝脏的形态、大小。血管的通畅性及空间关系，腹水，肝内病灶等。

MRI：有助于HCC的检出。

4.适应症和禁忌症：

4.1TIPSS适应症：

一般来说，病人CHILD评分12预示有较高的术后死亡风险。全面的评估是TIPSS手术成功的关键因素。终末期肝病评分（MELD）对评估TIPS术后病人的早期死亡是有效的。患者MELD分数15-18分或胆红素水平60umol/L(3.5mg/dl)提示预后不良，只是在没有任何其他的治疗的手段时才能选择。（JY：我们在准备做TIPSS手术时是不是能更多的考虑患者可能的术后风险，考虑是否有其他经济有效的替代手段，如我们现在尽量避免大出血的急性期进行手术，对于急性大出血患者可以选择三腔管压迫+PTO手术，控制出血后再考虑择期TIPSS）

（JY：为便于理解我特意加入了Child-Pugh评分和MELD评分的计算方法）

Child-Pugh改良分级法分三级，Ａ级为5～6分，手术危险度小；Ｂ级为7～9分，手术危险度中等；Ｃ级为10～15分，手术危险度大。

Child-Pugh肝脏疾病严重程度记分与分级

指标

异常程度记分

1

2

3

肝性脑病

无

1～2

3～4

腹水

无

轻

中度以上

血清胆红素（μmol/L）

＜34.2

34.2～51.3

＞51.3

血清白蛋白(g/L)

≥35

28～34

＜28

凝血酶原时间(秒)

≤14

15～17

≥18

如果是PBC（原发性胆汁性肝硬化）或PSC（原发性硬化性胆管炎）：总胆红素（umol/L）：17-68为1分，68－为2分，为3分

MELD评分用于评价在院病人TIPSS术后3个月后的死亡率

MELD采用serumbilirubin（血清胆红素）,serumcreatinine（血清肌酐）,andtheinternationalnormalizedratioforprothrombintime(INR)来预计生存.通过以下公式计算：

MELD=3.78×ln[serumbilirubin(mg/dL)]+11.2×ln[INR]+9.57×ln[serumcreatinine(mg/dL)]+6.43×aetiology(0:cholestaticoralcoholic,1-otherwise)

40ormore—71.3%mortality

30–39—52.6%mortality

20–29—19.6%mortality

10–19—6.0%mortality

9—1.9%mortality

4.1.1顽固性腹水：

难治性腹水这个词有两个不同的含义:利尿剂抵抗腹水和利尿剂无效腹水。利尿剂抵抗腹水对高达毫克/天螺内酯治疗,毫克/天的速尿和每天摄入5.2克盐的严格限制无反应。利尿剂无效的腹水。

4.1.2.曲张静脉破裂出血：

4.1.3.肝静脉严重血栓：

TIPS适用于药物治疗失败后的选择，对于大多数肝静脉血栓的患者都有效。如果不存在肝静脉干可以通过下腔静脉直接穿刺门静脉实施TIPS。治疗的根本是建立门静脉的流出通道后改善肝脏的淤血。

4.1.4.门静脉血栓：

TIPS可以用于伴有或者不伴有门静脉海绵样变性的门静脉血栓患者的治疗。只有肝内门静脉分支还是通畅的情况下TIPS技术才是可行的。这个操作建议在有丰富经验的中心实施。

4.2侧枝血管的栓塞：

栓塞大的侧枝血管有三个适应症

4.2.1.对于近期有急性大出血病史的患者实施胃左静脉或者胃短静脉栓塞。

4.2.2.栓塞TIPS术后有持续竞争性分流的侧枝血管（我曾用此方法控制TIPS术后肝性脑病）。

4.2.3.患者有门体自发分流道肝性脑病病史或者在实施TIPS时可以得益于栓塞大的门体分流侧枝。

4.3TIPS禁忌症

4.3.1TIPS的绝对禁忌症是无法证实的门静脉高压（无论是临床上还是解剖上）

4.3.2在以下情况下实施TIPS要谨慎（JY:文中反复强调TIPS的谨慎操作，就是尽量避免手术风险的发生。）

APACHEⅱ评分20,尤其是CHILIDC患者,合并不可逆阶段的出血性休克;CHILD评分12和MELD评分18;右心衰合并中心静脉压力升高(平均右心房压力15mmHg);肝性脑病乳果糖控制不佳,特别是在患者年龄超过60岁,糖尿病,患者接受血液透析的病人;门静脉慢性闭塞合并门静脉周围的侧枝（JY：我的理解为门脉海绵样变性）,高血供的肝肿瘤（HCC？）,多囊肝病;和急性感染期，无论是肝内或全身的感染。

4.3.3对曲张静脉出血实施TIPS,有以下实验室检查要求:总胆红素60umol/L(3.5mg/dl),尤其是在CHILDC期患者;和纠正国际标准化比率(INR)1.8。

4.3.4为难治性腹水实施TIPS,有以下实验室检查要求:总胆红素50umol/L(3mg/dl);和血清肌酐umol/L(2.1mg/dl),肝肾综合征患者除外。

4.3.5血清总胆红素水平升高也可以由于胆道梗阻、胆道出血、溶血或原发性胆汁性肝硬化。在这种情况下60umol值(3.5mg/dl)并不是禁忌症。

5.病人准备：

5.1实验室检查：肝肾功能、凝血、血象、CHILD分级

5.2亚临床的肝性脑病

5.3改善患者的临床状态、贫血、低蛋白、凝血异常等（INR1.8输注新鲜冰冻血浆，血小板50,*/L需补充，或者根据各中心自己的标准）。急性大出血患者要保证在操作过程中的血液动力学稳定。

5.4评估是否存在隐匿性的心功能异常。TIPS后会诱发静息期的硬化性心肌病发作。

5.5需要应用广谱抗生素。为了避免对肝脏代谢的影响，抗生素从做TIPS操作的当天开始使用，并持续最少三天（治疗曲张静脉出血也要使用抗生素治疗）

5.6交差配血

5.7大量腹水的引流，可以减小肝静脉和下腔之间的夹角，有利于透视和TIPS操作。减少腹水量也有利于操作过程中患者的呼吸改善。（JY:适用于顽固性腹水的患者）

5.8是否有造影剂过敏。如存在过敏，至少提前12小时使用类固醇激素。

5.9禁食6-8小时。（为可能需要的全麻做准备）

5.10中心静脉置管

5.11知情同意：采取TIPS操作的原因，可能的并发症。需要提到其他治疗手段。

6.器材准备

6.1单平板DSA

6.2TIPS穿刺套装：

RUPS-：包括14G金属套管，外加薄壁特氟龙导管、0.实芯穿刺针、5F特氟龙导管

Colapinto：15-16G，px长，弯头金属穿刺针，加特氟龙导管

儿童TIPS套件：0.穿刺系统

7.操作过程

7.1穿刺颈内静脉

7.2导管通过上腔静脉、右心房、下腔静脉进入肝静脉——通常是肝右静脉

7.3肝静脉楔压测定

7.4从肝静脉穿刺门静脉主要分支。如果是从右肝静脉穿刺，大概要旋转到90°向前穿刺。一般可以使用CO2造影显示门静脉的位置（JY：如果能有CO2造影给TIPSS穿刺做指示是非常好的，可以降低穿刺的盲目性，减少损伤，可惜我还不能获得此技术和设备）。也可以用超声引导穿刺

7.5穿刺成功后，用球囊扩张穿刺道

7.6用支架覆盖穿刺道以达到持久的通畅

7.6.1设计的专用TIPS支架要使覆膜段覆盖肝静脉下腔静脉开口，未覆膜的50px长裸端伸入门静脉，这种设计可以使一部分血液通过支架裸端的网孔进入门静脉分支的远端

7.6.2常用的球囊是8mm，根据分流后压力梯度下降的情况，可以选用更大的球囊扩张已达到满意的压力降低。

7.6.3对于需要做肝移植的患者，要格外当心支架的位置。

7.6.4穿刺针可能穿出肝脏，划伤肝包膜，或者刺中肝动脉。栓塞是预防腹腔出血的最好方法。（JY：我们在过去的50多例TIPSS中曾经出现一例刺中肝动脉造成假性动脉瘤破裂出血的，如果在术后存入血流动力学不稳定，或者无法纠正的凝血功能异常，需要警惕，必要时行CTA或者直接造影检查）

7.6.5TIPS穿刺道一定要位于肝实质内，否则扩张肝外门静脉段可能会引起大出血，发生概率大约1%。穿刺部位应该位于门静脉分叉远端最少1-50px的位置。需要造影明确是否有造影剂外溢，如果存在，扩张球囊，用覆膜支架覆盖肝外瘘口。根据患者血压调整补液速度，并马上请麻醉医生到场。（JY：虽然因为覆膜支架的出现，发现这种问题可以通过覆膜支架覆盖来解决，但还是要尽量避免给手术带来麻烦，我们在手术中曾有2例穿刺后发现进入门静脉点过低已经可能位于肝外，果断拔除穿刺针，再次调整提高穿刺点从肝内门脉分支进入门静脉。我们的经验只要不用球囊扩张穿刺道，1-2次的门静脉肝外段穿刺不会造成腹腔大出血。）

7.6.6最后一步是将猪尾导管放入门静脉进行门静脉造影和测压。在TIPS过程中可能需要测量至少4个压力分别是在分流前后的门静脉压力和肝静脉（或下腔静脉压力）

8.TIPS术中监护

8.1TIPS手术对大多数患者需要持续镇静。

8.2对于儿童，病情重或者不合作患者，有气管插管辅助呼吸的患者需要全身麻醉。在很多中心，推荐在全麻下做TIPS。

8.3持续镇静需要密切观察。常规使用安定或者芬太尼，需要鼻导管或者面罩吸氧、脉氧及血压监测。穿刺和扩张过程中需要另外镇痛。

9.术后随访

9.1所有TIPS术后患者需要在术后24小时、1、3、6月进行超声随访，之后每6月随访一次。

对曾经上消化道出血患者每6月一次胃镜复查

9.2不常规推荐抗凝治疗，除非患者有肝静脉广泛血栓（布加氏综合征）。这类患者需要严格抗凝，使INR2。

9.3肝性脑病：使用覆膜支架后肝性脑病的发生率会增加，与使用裸支架不同，覆膜支架后患者的肝性脑病可能会持续存在。难治性肝性脑病可以用一些器材使分流道变小以控制肝性脑病。

10.疗效

10.1无法预估分流道的通畅性仍然是这个手术存在的最大问题。在使用传统的裸支架时，术后6-12月的分流道失功率为25%-50%。据报道，使用聚四氟乙烯（ePTFE）覆膜支架后6个月的分流道失功率为13%，一年为15-20%。使用覆膜支架可以解决以前TIPS分流道失功的主要问题，提高长期通畅率。

10.2对比试验和Meta分析证实TIPS对顽固性腹水的治疗明显优于腹腔穿刺引流。TIPS可以使利尿剂抵抗型的腹水转变为利尿剂敏感型腹水。肝性脑病发生率有升高。TIPS可以改善肾功能，降低肌酐和尿素氮水平。

10.3TIPS对急性曲张静脉出血治疗是有效的。应该在药物治疗和内镜治疗均失败的前提下，或者硬化治疗后再次出血，且有明显再出血倾向的患者（肝静脉压力梯度20mmHg，或者childB级、C级患者再内镜检查时出现急性大出血）

10.4TIPS应用于药物治疗失败的肝静脉广泛血栓患者。大规模回顾资料显示1年和10年的非肝移植生存率分别为88%和69%。采用TIPS专用覆膜支架在这类高凝患者中有很好的通畅率。

11.并发症：

11.1手术相关并发症发生率和死亡率远低于外科分流。

致死并发症发生率为1.7%（0.6-4.3%）。发生率与手术实施的熟练程度相关。

围手术期致死并发症包括肝外门静脉破裂引起的腹腔大出血、肝动脉损伤和穿刺针引起的肝包膜损伤。

11.2术后的并发症包括：

肝功能损伤（提示为血清胆红素升高）

肝性脑病的发生

心脏负荷过大（可能因为肝硬化患者循环功能恶化并存在基础心脏功能不全）

(JY：我们有几例病人出现了术后持续的凝血异常，但并不伴有活动性出血的发生，持续输注纤维蛋白原、凝血因子等后逐渐纠正，考虑与患者肝功能的异常有一定关系)

12.结论：

器械和药品的改进会进一步提高TIPS分流道的通畅率并改善肝性脑病的疗效。这些进步必将在未来进一步扩展TIPS的适应症。

PS：红字为译文中个人认为比较重要的部分。蓝字（JY：）为本人的解读和经验分享。

编译者简介：

靳勇医院介入科主任主任医师医学博士硕士生导师中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会全国青年委员中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会全国委员江苏省抗癌协会肿瘤介入委员会常委、肿瘤微创治疗委员会委员苏州大学优秀共产党员苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵苏州市医德医风标兵苏大附二院“十佳”医生

专业特长：

肝硬化消化道大出血的介入治疗

肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗

食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗

出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗

子宫肌瘤、肌腺症、宫外孕等妇产科疾病介入微创治疗

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医院介入科

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