今天通过病例分析与文献分享—拔牙与血管瘤——来掌握和学习口腔颌面外科当中的血管性良性肿瘤。

下面是一则去年网上找到的牙科治疗中损伤到动脉瘤造成大出血的视频：

相信大家看完后（非颌面外科专业）心理或多或少都会有点发怵的感觉吧，临床上如果万一碰到这种情况真的是十分危险了，动脉瘤一旦损伤，常常会喷射性出血，局部的加压缝合往往很难完全止血，甚至某些情况下还需要解雇或者结扎颈外动脉。希望今天给大家汇报的文献案例能够给各位新上临床的萌新提个醒，术前一定要认真进行口内检查，影像学检查和病史回顾。

在开始今天的案例之前，我们先来复习一下血管瘤的分类以及临床表现：

1.血管瘤病理分类

①毛细血管瘤：

⑴平面型（红斑痣、葡萄酒斑），是由真皮浅层丰富的成熟毛细血管组成；

⑵隆凸型（草莓状血管瘤），主要由真皮深层毛细血管血窦状扩张组成。

②海绵状血管瘤：是由充满血液的静脉窦所形成，腔壁衬有内皮细胞层。

③混合性血管瘤（毛细血管海绵状血管瘤）：皮层有毛细血管瘤，皮下层有海绵状血管瘤。

④蔓状血管瘤：是血管先天性畸形多发性小动静脉瘘引起。

2.血管瘤临床表现

⑴毛细血管瘤：

⑴红斑痣、葡萄酒斑：出生时即存在，平坦而不高出表皮，多数在面部；色泽从桔红（红斑痣）到深紫色（葡萄酒斑），加压可短暂退色，随即恢复；出生后不再发展，终生存在，绝大多数无症状。

（2）草莓状血管瘤：发病率很高，通常在出生后即发现，或在出生后数周内只有小的红斑点，以后逐渐增大，高出皮肤，鲜红或深红色，呈许多小叶，状似草莓；它大小不一，按压时大小和色泽无明显改变；通常在1～4岁间逐渐消退。

②海绵状血管瘤：肿瘤多生长在皮下组织内，有时侵入肌肉，多见于躯干、四肢和腮腺等部位；一般瘤体较大，有时有增长倾向，瘤上皮肤色泽可以正常或呈暗蓝色；触诊为柔软肿块，有如海绵或面团的感觉；有缓慢自行消退的可能。

③混合性血管瘤：主要生长在面颈部，一般在出生后头6个月迅速增大，可达很大范围，具有极大的侵犯性，正常组织可受严重破坏；肿瘤形态不规则，呈蓝红色，易发生溃破、出血、感染、坏死和瘢痕形成；巨大者可致Kasabach－Merrit综合征。

④蔓状血管瘤：多发于额颞部头皮下及肢端，可见一高起的肿物，皮肤潮红，皮下隐约可见迂回弯曲的血管的搏动和蠕动，听诊可闻得杂音，扪之有搏动并可摸到条索状扩张的血管，局部温度增高，一般不自行消退。

我们先来看一例国内惊心动魄的案列，

案例一：

患者，女，１８岁，因拔牙后大出血于２００８年７月１３日入院，检查拔牙创呈喷射状大出血，经缝扎伤口及压迫处理仍出血不止。

体检：血压８０／４０ｍｍＨｇ。面色苍白，表情淡漠，四肢湿冷。５拔牙创有纱块压迫，渗血。

实验室检查：Ｈｂ３８ｇ／Ｌ，ＲＢＣ１．６×１０１２／Ｌ；ＷＢＣ１５×１０９／Ｌ；ＢＰＣ２００×１０９／Ｌ；

Ｘ线显示：左下颌骨体部骨质破坏呈多房状阴影，下颌管显著扩大并下移，颏孔扩大。

处理：

入院后，积极抗休克治疗，并行右颈外动脉结扎术及探查伤口，见５拔牙创与瘤腔相通并大量涌出鲜血，随即以碘仿纱条由拔牙创填入并充满瘤腔，出血基本控制。

经分次输血，血色素纠正到５８ｇ／Ｌ；

在气管插管、静脉麻醉下于颏部离断下颌骨，直接结扎下齿槽动脉，刮治肿瘤，修整残余下颌骨后复位以钢丝栓结固定，关闭软组织切口。

术中输血８５０ｍｌ。

病理诊断：下颌骨中心性血管瘤。住院２０ｄ，痊愈出院。随访４年无复发。

再来看一篇血管瘤病人在国外拔牙的案例

案列二：

一名五十二岁健康女性病人，经口腔外科医生转诊，医院拔除右下智齿，以预防冠周脓肿。起初，转诊的牙医考虑在门诊条件下拔牙，但最终还是决定把病人转到颌面外科拔除智齿。

病人自出生起，右舌、下唇及口底就有大面积的血管瘤。她在童年时接受了病灶的放疗，但她无法提供进一步的信息。

口内检查，48深龋，血管瘤的范围囊括了大部分舌，口底，下唇，和右侧脸的颊部。病患的血管瘤充血，触之柔软，带有蓝色斑点(图1)。

全景片检查未发现下颌骨的骨内病变(图2)。

使用经股动脉数字减影血管造影进行术前诊断，造影结果显示右侧舌动脉和上颌动脉为血管瘤供血血管(图3)。

在完成术前诊断后，患者在全身麻醉下拔牙。

拔牙后，无法用局部止血方法控制大量出血。

大出血迅速导致低血容量以及贫血，于是立即静脉输液补充血容量。这个突发情况影响了治疗方案。

口内填塞后，行右下颌下切口，确定颈外动脉分支。最初结扎右侧面动脉和右侧舌动脉，但仍未成功止血。最终，结扎颈外动脉后，终于止住了口内出血(图4)。

3.口内伤口用纱布加压止血。手术结束时，无明显的口内出血，手术总过程失血量为ml。患者插管并被送往重症监护室，术后第三天拔管。术后愈合良好，无再出血。

看完以上案例，我们就知道给血管瘤患者在门诊拔牙有多恐怖了，所以拔牙前对患者口内情况以及x线片，病史回顾都是非常重要的。

当患者出现如下表现时应考虑中心性血管瘤的可能:

①不明原因的牙龈反复出血史，且发生在同一部位;

②拔牙后牙槽窝内严重出血，呈喷射状;

③颌骨膨隆畸形伴牙龈局部静脉扩张或呈紫红色;

④颈动脉造影，局部穿刺抽出鲜血可协助诊断。

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