5月3-6日，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会、中国老年保健医学研究会和中华预防医学会共同主办的“＇中国脑卒中大会暨第八届全国心脑血管病论坛”在北京国家会议中心成功召开。在会上，CCMTV神经外科临床频道医院神经外科的刘建民教授进行了专访。

专家介绍

刘建民教授

第二医院脑血管病中心主任

主任医师、博士生导师

兼任中华医学会神经外科分会常务委员

卫计委神经介入管理专委会副主任委员

上海市卒中学会侯任主任委员

加拿大多伦多大学客座教授

采访内容

临床上颅内动脉瘤是最常见的导致自发性蛛网膜下腔出血的原因，而对于颅内动脉瘤的治疗临床上有开颅治疗和介入治疗两种手段，可否请您谈谈这两种手段的利弊呢？

卒中可分为出血和缺血，其中蛛网膜下腔出血占的比例很低（约5%），但是它的死亡率最高，也最凶险，可以说是唯一能瞬间导致死亡的颅内疾病。所以怎样提高蛛网膜下腔出血的救治效率，对于卒中防控来说是非常重要的。

颅内动脉瘤是颅内大血管上一段血管薄弱以后逐渐发生的气球样膨出，一旦破裂出血是非常危险的。它的治疗从既往传统的开颅夹闭，到今天以微创介入为主，经历了一个巨大的飞跃，这也符合目前外科手术治疗从巨创-中创-微创-无创的发展的方向，因此介入治疗颅内动脉瘤，就是在这样一个发展大趋势中应运而生的。

开颅夹闭经过了七十多年的发展，是颅内动脉瘤治疗的一个非常成熟有效的方法，但是创伤比较大，并发症率相对比较高，医生培训的时间也比较长。对于一些比较复杂的动脉瘤，手术难度可能会大大增加，一般医生难以完成。而微创介入治疗经过了近三十年的发展，已经日趋成熟，从过去单纯的瘤内弹簧圈栓塞到现在的载瘤血管重建，应该说它的治疗效果和安全性都在不断提升。

还有很重要的一点是介入医生的培养不像开颅夹闭医生的培养那样耗时较长，有一定基础的医生经过一年培训和一年训练，基本能达到一个比较稳定的水平。因此，介入治疗颅内动脉瘤在过去的这些年较传统的手术逐渐占优势，这种优势来自于它的微创和快速。与此同时，虽然介入治疗的疗效最开始不如夹闭，但现在国际上ISAT（ISAT1、ISAT2）系列研究结果都证实了介入治疗的总体疗效要优于传统的手术夹闭，因此美国、欧洲和中国的指南都明确的推荐：对于既适合手术夹闭也适合介入治疗的动脉瘤患者，首选介入治疗。

当然，部分病人仍需要开颅手术，比如：病人已经发生出血，颅内存在大的血肿，这个血肿必须通过开颅才能清除，此时就应当在开颅清除血肿的同时，对动脉瘤实行夹闭；或者一些非常特殊的病人，比如分叉部刺激累及到的血管特别多，介入治疗无法处理动脉瘤同时又保存分支血管，就需要开颅手术，而且术中除了动脉瘤夹闭，还要进行血管搭桥，把颅外血管与可能受影响的分支血管进行吻合。上述这些复杂的动脉瘤可能还是需要开颅。

目前我们在临床上该如何降低颅内动脉瘤引发的蛛网膜下腔出血治疗后复发的风险呢？

介入治疗从三十年前开始治疗动脉瘤至今面临的最大问题就是它的高复发率。高复发率的原因在于，开颅夹闭是将动脉瘤颈和血管完全的隔离开，血管靠动脉瘤夹即能完全闭合，但介入治疗是用铂金弹簧圈将动脉瘤填满，让血流受阻，慢慢引起血栓机化。这带来一个问题，当弹簧圈填满以后，在血流的冲击下会被压缩，瘤颈就又会露出来，导致复发。因此高复发率是单纯用弹簧圈栓塞进行介入治疗面临的一个最大问题，一年的复发率高达百分之二十到三十，但是发生出血的比例非常低，所以在那个时候，医生治疗的是病人，不是动脉瘤，哪怕有一点复发，只要不出血就没问题。

但复发仍旧是我们要去解决的一个问题。近十五年来，动脉瘤的介入治疗目标从仅仅用弹簧圈把瘤子堵掉，到意识到动脉瘤的本质是一段血管发生了病变，从而将治疗目标转为修复病变血管。医生将心脏支架引入颅内，用来修复病变血管，加上弹簧圈栓塞动脉瘤，将复发率从原来的百分之二三十降到了百分之十以内。随着近年来材料学的不断进步，不同网孔密度的专用颅内支架诞生，使得不同大小和形状的动脉瘤，包括梭型和其他的复杂动脉瘤，都可以通过介入治疗获得越来越好的结果。目前，血管重建理念已代替瘤囊栓塞成为介入治疗动脉瘤最主要的方法。这种理念的改变带来器械和技术的改变，使动脉瘤介入治疗的复发率越来越低。

临床上血管重建治疗颅内动脉瘤的理念也有了很大的进展，就是通过更加密网孔的支架来改变血液动力学，实现从血管重建到血流重构，使得动脉瘤逐渐形成血栓机化，就不再需要使用弹簧圈。这样的装置也叫血流转向装置，通过血流转向装置治疗动脉瘤的复发率极低（1~2%），比传统的开颅和旧式介入治疗，疗效有一个质的飞跃。

总而言之，动脉瘤的介入治疗已经成为动脉瘤首选的方法，并且治疗材料和理念还在不断的改进当中。

近年来临床上颅内动脉瘤的介入治疗领域有什么新的进展可以跟我们分享一下吗？

动脉瘤介入治疗在发展过程中面临了很多问题，需要我们一个一个去解决。其实在过去的三十年，每一年都有进展。即便在今天，我们有了更好的方法，也取得了很好的效果，但依然面临一些问题，比如处理一些复杂的动脉瘤，不同的医生针对不同的病人，对现有技术的组合应用可能越来越个性化，同时对医生技术的要求也越来越高。

所以提到介入治疗的进展，我觉得可以分为几个层面来说，第一，有了好的技术，已经获得了好的效果，我们怎么才能更好地培训医生。看似简单的方法，如果做的不好，一样会给病人带来灾难性的结果，所以介入治疗培训要标准化，同质化。第二，尽管现在已进入微创治疗时代，治疗效果也很好，但依然面临一些风险，怎么才能把风险降得更低，我想很重要的一点就是理念方法的更新，从最开始的动脉瘤囊内栓塞到血管重建，到现在的血流重构。血流重构目前主要还是用在一些没有重要分支部位的动脉瘤，它会不会影响细小分支血管的血流，还需要进一步的研究。理想的状态是：将来处理动脉瘤的时候，我们不需要碰动脉瘤，只需要在载瘤动脉里进行修复，而且这个方法不仅可以应用在颈动脉、椎动脉，还包括更细小的分支，如大脑中、前动脉，操作的安全性会大大的提高，病人恢复的速度会更快，长期疗效也会更加稳定。第三点，尽管现在颅内动脉瘤介入治疗已经是很微创了，但是不是可以探索更微创，甚至是无创的方法。比如找到导致动脉瘤破裂的一些相关的因子，或者研究它的机理，我们是不是就有可能通过药物，使动脉瘤稳定，停止生长，不再破裂，我想这是我们下一步需要努力的方向。

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