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基底动脉穿支动脉瘤是引起蛛网膜下腔出血的罕见病因。应用血流导向装置是可取的治疗方式，具有较低的症状性穿支血管梗塞以及再次出血的风险。

————摘自文章章节

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研究背景

起源于基底动脉穿支的动脉瘤极为罕见。自Ghogawala的团队在年首次描述该病例起，迄今为止文献中累计报道的病例不到50例。据Aboukais的描述，基底动脉穿支动脉瘤系瘤颈完全位于基底动脉穿支而非直接起源于基底动脉干的动脉瘤。最近，Satti等人根据解剖上动脉瘤确切的起源将基底动脉穿支动脉瘤分为三类：1.动脉瘤起源于基底动脉干上穿支动脉相邻的位置但未累及任一穿支动脉；2a.动脉瘤起源于基底动脉穿支动脉起始部；2b.基底动脉的穿支动脉从瘤体上发出；3.完全位于穿支动脉上的梭形动脉瘤。

由于此类动脉瘤极为罕见，因此它们的自然史目前尚不明确。虽然文献中述及可采取保守治疗、血管内治疗或外科手术治疗，但目前仍未形成最佳治疗策略的共识。本研究提供了9例基底动脉穿支动脉瘤病例，并总结保守治疗及应用血流导向装置进行血管内治疗的经验。

研究方法

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入组信息

本研究入组本中心自年2月1日至年2月1日收治的基底动脉穿支破裂动脉瘤患者。统计的资料包括：人口学数据、临床表现、动脉瘤尺寸及位置、治疗选择、即刻影像学效果及临床结局，以及远期的临床及影像学随访结果。

血管内治疗

血管内治疗均在全身麻醉下完成。本研究所采用的血流导向装置包括p64（phenox,Bochum,Germany），p48（phenox,Bochum,Germany）和p48_HPC（phenox,Bochum,Germany）。p48_HPC是经表面改良过的新一代产品，p64和p48则是未经表面改良的旧款产品。使用经表面改良的p48_HPC，术后仅需单一抗血小板药物治疗。研究者基于患者的临床状况以及是否能够发现明确责任动脉瘤而决定应用血流导向装置进行治疗。术中根据术者的偏好、血管直径以及血流负荷量来选择相应的血流导向装置。本文的研究者既往有使用血流导向装置治疗小型破裂动脉瘤的经验，因此，他们认为这一方案比微导管超选使用弹簧圈或液体栓塞剂进行治疗更加安全。

根据患者的临床状况选择术前的抗血小板药物治疗方案，即：若患者可口服药物，术前至少3小时给予口服负荷量的抗血小板药物，方案为术晨口服mg的阿司匹林和mg的替格瑞洛，术前及用药3小时后通过VerifyNow(Accumetrics)和Multiplate(RocheDiagnostics)分析仪来监测并确保抗血小板药物有效性；不能口服者，术中静脉团注依替巴肽，剂量按照患者体重调整，术毕即刻通过胃管给予负荷量的抗血小板药物，即mg的阿司匹林和mg的替格瑞洛。不管何种情况下，术后24小时均通过上述方法监测抗血小板药物的有效性。使用p48_HPC治疗的患者则仅接受单一抗血小板药物治疗，即术前3天开始每天口服10mg的普拉格雷。

术后抗血小板药物治疗方案为替格瑞洛（90mg，每日两次）或普拉格雷（10mg，每日一次），持续至术后12个月以及终生服用阿司匹林（mg，每日一次）。如前所述，接受p48_HPC治疗的患者仅服用普拉格雷（10mg，每日一次）。

术前的影像如提示梗阻性脑积水、脑室内积血或颅内压升高的表现，则行脑室外引流（EVD）手术。EVD在启动抗血小板药物治疗前完成。EVD术后复查影像以观察引流管位置以及有无穿刺道出血。排除穿刺道出血后方可启动抗血小板药物治疗。

血管内治疗通过穿刺股动脉置入6Fr鞘建立通路。术中予以0单位肝素团注进行全身抗凝，随后每小时追加0单位肝素，确保ACT时间延长2-2.5倍。

术后随访

术后即刻以及远期随访均通过血管造影观察载瘤动脉和动脉瘤瘤腔的通畅性和血流改变。患者出院前均接受轴位的CT或MRI检查。如出现出血继发性脑血管痉挛症状体征，则常规行CT检查。术后3-6个月，9-12个月以及随后每年一次进行术后随访。随访的方式为标准的脑血管造影以及工作角度的血管造影。根据Raymond-Roy分级法将动脉瘤闭塞程度分为完全闭塞、少量残留、大量残留或无改变。

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研究结果

本研究入组9例患者，平均年龄为55±9.7岁。大部分患者为男性（7例，78%）。每例患者均只有单一一个动脉瘤，颅内其他位置未发现合并动脉瘤。所有动脉瘤尺寸均小于等于3mm，平均最大径为2.1±0.5mm（1-3mm）。根据前文述及的Satti分类法：2例动脉瘤为1型，1例2a型，2例2b型，其余4例为3型。1/3动脉瘤在首次造影上均未发现（图3和4）。6例患者接受血流导向装置治疗，其余3例患者则采取保守治疗。3例患者使用p64血流导向装置，1例患者采用2枚p64血流导向装置并采用望远镜技术，1例患者采用p48血流导向装置（图1和2），其余2例患者采用p48_HPC。由于仅需单一抗血小板药物治疗，WFNS评分更高、出血量更多的患者采用p48_HPC。5例（55.5%）患者在启动抗血小板药物前接受EVD。

图1.1例急性SAH患者，造影发现在基底动脉右侧SCA和PCA之间一枚微小动脉瘤（译者注：穿支从瘤体发出）。

图2.经MDT讨论后，采取血流导向装置治疗。术中在右侧PCA至远端基底动脉释放单一一枚p48血流导向装置。术后9个月的随访显示动脉瘤完全闭塞（译者注：随访见穿支通畅），未发生治疗后再次出血。

图3.患者（第9例）以SAH入院，首次血管造影无阳性发现。

图4.再次出血后，再次血管造影发现一枚3型基底动脉穿支动脉瘤。由于患者临床状况极差，故采取保守治疗。

所有采用血流导向装置治疗的患者，术中均未发生并发症，动脉瘤均未发生治疗后再出血。术后影像未提示穿支闭塞引起的梗塞。保守治疗的3例患者中，仅发生一次再出血，并且在这次出血后才确认了责任动脉瘤。其余2例患者均未发生再次出血。新近的7例患者随访数据（平均随访5.6个月，3-12个月）显示所有经血流导向治疗的动脉瘤均完全闭塞。1例保守治疗的患者随访未发现动脉瘤形态改变，其余2例保守治疗患者则缺失相应的随访影像。

临床随访8例患者，6例结局良好（mRS2分，75%）。1例患者mRS3分，另1例患者死于再次出血。结果详见表1。

表1.本研究9例患者的人口学数据、治疗及随访数据

表2.已发表的经保守治疗的基底动脉穿支动脉瘤的文献汇总

表3.已发表的经血管内治疗或外科手术治疗的基底动脉穿支动脉瘤的文献汇总

结论

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基底动脉穿支动脉瘤是引起蛛网膜下腔出血的罕见病因。应用血流导向装置是可取的治疗方式，具有较低的症状性穿支血管梗塞以及再次出血的风险。

审稿者注：

基底动脉穿支动脉瘤多为SAH后造影发现，多发起于基底动脉穿支，且为微小动脉瘤，由于穿支直径太细，使得微导管超选以及弹簧圈栓塞治疗极其困难，且风险较大，这也是文献报道中采用弹簧圈栓塞治疗例数较少的主要原因。该文介绍了采用血流导向装置治疗基底动脉穿支动脉瘤的经验，由于FD没有对瘤体的骚扰操作，对于这种特殊的破裂动脉瘤，也是一种手术操作相对安全的可能治疗选择。但是由于瘤体没有即刻闭塞，支架植入后的抗血小板治疗带来的动脉瘤破裂的不可预知性，这6例患者的结果尚不能证明其安全性及疗效。我们（医院脑血管病中心）有一例穿支动脉瘤，采用1.6FHeadwayDUO超选也无法进入瘤颈，只能采用电凝治疗，成功闭塞动脉瘤，1周随访不显影，期待更久结果。相信对于这种动脉瘤，最优的治疗方案依然在探寻的路上。

附：本文作者复习了基底动脉穿支动脉瘤的相关文献，详见表2和表3

组稿

张颖影副教授

医院

编译

徐良博士

浙江大医院

审校

赵瑞副教授

上海医院

终审

刘建民教授

上海医院卒中中心

兼神经介入中心主任

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