专栏主编

穆士卿

主任医师，教授，博士生导师。

北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。

第41期

作者：张鹏*穆士卿邓一鸣金恒伟葛慧剑

单位：首都医科医院神经介入中心

（*河南省新乡医学院三附院神经外科）

病情简介

患者，男，58岁

主诉：发现颅内动脉瘤1月余。

现病史：1月余前因既往“脑梗死”复查住院，期间行脑血管造影术，发现颅内动脉瘤，无意识障碍，无视物模糊，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍及感觉障碍，为求进一步诊治遂来我院，门诊以“颅内动脉瘤”为诊断收治入院。

既往史：

1.高血压病4年，最高达-/-mmHg，目前规律服药，血压控制可良好。

2.2型糖尿病4年，最高达12mmol/L，规律服药，效果可。

3.既往“脑梗死”，保守治疗，效果可。

4.否认“心血管病”等相关慢性病史。

个人史：无异常。

体格检查：入院体温36.2℃，呼吸20次/分，血压/84mmHg

心肺腹未见明显异常，双侧股动脉、双侧足背动脉搏动正常。

专科查体：神志清，精神科可，语言流利。双侧瞳孔等大，直径3.0mm，光反射存在。四肢肌张力正常，肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征弱阳性。

辅助检查：

头部MRI（-02-16医院）：右侧基底节区陈旧性脑梗死灶（图1）。

图1

头部MRA（-02-16医院）：右侧大脑中动脉狭窄；右侧小脑后下动脉动脉瘤可能（图2）。图2外院DSA（-02-21医院）：右侧小脑后下动脉动脉瘤；右侧大脑中动脉重度狭窄（图3）。

图3

术前诊断1.右侧小脑后下动脉动脉瘤2.右侧大脑中动脉重度狭窄3.高血压病3级极高危4.2型糖尿病

5.陈旧性脑梗死

术前用药

阿司匹林mgqd长期

氯吡格雷75mgqd7天

阿托伐他汀20mgqn长期

手术方案

右侧小脑后下动脉瘤弹簧圈栓塞术

手术指征

1.患者颅内动脉瘤及颅内血管狭窄均需处理，考虑处理右侧大脑中动脉狭窄后长期服用双抗，增加动脉瘤破裂风险，故优先处理动脉瘤。

2.动脉瘤形态欠规则，破裂出血风险高，无手术禁忌，告知家属手术必要性及风险，家属同意手术。

手术风险

1.术中动脉瘤破裂出血2.斑块脱落造成栓塞事件、脑梗塞3.血管夹层形成，正常血管闭塞，穿支闭塞，尤其是栓塞右侧小脑后下动脉瘤体远端4.血管迂曲或血管频发痉挛导致手术操作失败

5.动脉瘤相对宽颈，如需使用支架但支架导管不能通过或支架打开困难

手术材料

导引导管：6FGuiding微导丝：Synchro-14（0.in*cm）支架：Atlas3mm-15mm栓塞导管：Echelon--10

弹簧圈：EV3AxiumPrime2.5*5cm、target2.5*4cm、EV3AxiumPrime1.5*3cm）

手术过程

1.术中造影：明确动脉瘤位置，同时明确供血动脉（双侧椎动脉造影）（图4）。

图4

2.患者双侧椎动脉血管情况尚可，未使用中间导管，以右侧椎动脉为手术入路，泥鳅导丝带领6FGuidin到达右侧椎动脉V2段，接高压肝素盐水持续稳定滴注，行三维血管造影显示动脉瘤大小（2.91mm*3.25mm，瘤颈2.74mm）及形态，且显示瘤前供血动脉局限性狭窄（图5）。

图5

3.Synchro-14（0.in*cm）微导丝携Echelon--10微导管谨慎进入右侧小脑后下动脉（图6）。

图6

4.右侧PICA路径迂曲，且瘤前动脉局部狭窄，Synchro-14（0.in*cm）微导丝带领Echelon--10导管反复尝试进入动脉瘤，按计划首先行动脉瘤弹簧圈单纯栓塞术，依次填入EV3AxiumPrime2.5*5cm、target2.5*4cm、EV3AxiumPrime1.5*3cm共计三枚弹簧圈，间断造影，了解PICA通畅性。最后一枚弹簧圈填入后可见有一环弹簧圈进入PICA血管（图7）。

图7

5.为避免后期PICA闭塞，术中决定行支架辅助，选择使用Atlas3mm-15mm支架置入。再次使用Synchro-14（0.in*cm）微导丝带领Echelon--10导管反复尝试越过动脉瘤颈部到达PICA动脉瘤以远（图8）。

图8

6.沿Echelon--10微导管送入Atlas3mm-15mm，调整支架位置，使动脉瘤颈位于支架中间部位，兼顾瘤前动脉狭窄，安全释放支架（图9）。

图9

7.术后造影显示载瘤动脉通畅，动脉瘤不显影（图10）。

图10

8.患者术后情况：神志清，精神科可，语言流利。双侧瞳孔等大，直径3.0mm，光反射存在。四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

心得体会

1.PICA在解剖学上分为髓前段、髓侧段、髓后段及其以后的脉络膜支、半球及蚓支、扁桃体支，一般认为过了髓后支即可行载瘤动脉闭塞术而不引起严重并发症，本病例动脉瘤位于髓侧段，必须保留载瘤动脉。2.该患者行支架辅助弹簧圈栓塞为安全有效的治疗手段，但因PICA迂曲、局部狭窄，不允许双微导管进入，考虑动脉瘤为相对宽颈，有弹簧圈单纯栓塞的可能，故先行弹簧圈单纯栓塞，过程中间断造影，了解载瘤动脉通畅性。

3.Atlas支架具有良好的支撑力及通过性，可以通过Echelon-10微导管释放，患者PICA迂曲，Echelon-10微导管兼具支架微导管与栓塞微导管等双重作用，避免反复超选损伤血管。

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