病历资料

32岁,女性，剖腹产术后一周,因轻度右侧偏瘫伴运动性失语12h就诊于急诊室。立即行头部MR检查。检查结果如图1所示。进一步行CTA检查显示左颈内动脉（ICA）闭塞，其它大血管无狭窄或闭塞；Glasgow评分15分，抗凝治疗。次日患者病情迅速恶化，出现左侧偏瘫，Glasgow评分为8分，急诊DSA（图2）。

图1左图：T1增强显示左ICA未显影。右图：DWI显示左半球局灶性急性缺血。

图2DSA示：（A）（B）左、右ICA分叉后火焰状闭塞。（C）左椎动脉(VA)C2-C3水平闭塞。VA颅内段通过与左锁骨下动脉肌支的吻合血管供血。（D）右VAC2-C3水平不规则夹层样狭窄，通过后交通动脉向前循环和对侧供血。

介入治疗

神经功能缺损进行性加重、左侧瘫痪，所以拟对右ICA行血管重建（图3）。术后左侧偏瘫完全恢复，MRI未见右侧新发缺血改变。给予双重抗血小板、抗凝联合治疗同时康复治疗。两周后复查DSA（图4）。患者失语和右侧偏瘫逐渐改善，出院时完全缓解，离院后继续双抗治疗。3个月后，神经功能正常，复查CTA（图5）。

图3右侧ICA重建过程。（A）微导管通过血管闭塞部分后，右ICA远端部分显影。（B）、（C）支架植入后血流恢复，血管壁不规则。

图4两周后复查DSA，（A）、（B）原闭塞的左ICA、左VA出现细小前向血流。（C）右VA夹层改变，予支架植入。右ICA支架处血流正常（无图）

图53个月后CTA示右ICA支架内血栓形成（左），支架远端无流（右）。其它三支血管血流正常（无图）

化验提示：易栓标志物阳性，包括：PAI（hom）、GP1a（het）、MTGFR（het）、MTR（het）、MTRR（het）、FXIII（het）。患者就诊血液科，给予抗凝血酶III×ME日三次，氯吡格雷75毫克日一次。术后1年，患者无复发。

讨论

颈部动脉夹层（CAD）是青年卒中常见原因之一（14.5％），涉及两个以上大血管CAD较为罕见，四支大血管CAD极为罕见。Arnold等报告例患者，其中11例（1.5％）三联CAD，仅一例（0.1％）四联CAD；一般人群中同时三联或四联CAD的发生率为1-3/百万。Arnold等人报道2/3的三或四联动脉夹层患者是女性。多支动脉夹层抗栓治疗有效，78％的夹层可完全再通；如在积极药物治疗基础上仍有缺血事件发生，可考虑血管内治疗。

本病例抗凝治疗中出现对侧肢体瘫痪，DSA显示三血管闭塞与典型夹层征象，唯一给大脑供血的右侧VA也有夹层征象；两周后，左ICA和左VA显示血流。尽管给予患者双抗治疗，3个月后右ICA支架内还是发现血栓形成，但没有新的临床症状，考虑其它血管代偿有关。患者易栓标记物阳性，可能与抗凝治疗期间血栓再发、支架内血栓形成有关，但不能解释多联CAD病因。

围产期动脉夹层主要发生在冠状动脉血管，通常与Marfan综合征有关，影响主动脉不同部位。大多数情况下，分娩期间出现急性症状。剖腹产术后快速血压升高、心动过速等与动脉夹层有关，但本例患者没有相关记载。产后CAD罕见，分娩后5-8天出现，首发症状常为头痛和/或颈部疼痛。本例患者在分娩和产后早期无头痛或颈部疼痛，7天后突然出现神经功能缺损症状。

（王玉洁审校，叶慧茸编辑整理）

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