中年女性，突发剧烈头痛1天，头颅CTA提示：蛛网膜下腔出血，左侧颈内动脉床突段前壁可疑血泡样动脉瘤，HuntHess分级2级。

入院后拟急诊完成全脑血管造影+动脉瘤介入栓塞治疗（术者杨东虹教授团队），术中造影（见下图）显示床突段动脉瘤体积较外院CTA所示明显增大，确诊为血泡样动脉瘤，同时同侧脉络膜前动脉起始部发现一枚形态规则的微小动脉瘤（考虑未破裂），决定行一期栓塞两枚动脉瘤。

先处理远端脉前小动脉瘤，微导管超选到位Lvis支架半释放，prime1.5/3完全栓塞动脉瘤，即刻造影显示脉络膜前动脉通畅，动脉瘤基本不显影（见下图）。

回退微导管超选至近端血泡动脉瘤颈处，继续选用prime圈缓慢填塞动脉瘤，关键点在于致密封闭瘤颈，包括动脉瘤远近段载瘤动脉血管壁（尤其近段），填塞完毕后完全释放第一枚Lvis支架（见下图）。

支架导管通过第一枚支架管腔至载瘤动脉远端，套叠释放第二枚Lvis支架（见下图）

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术后即刻和术后12天造影（见下图），术后12天未见动脉瘤复发，载瘤动脉各分支血管通畅

术后15个月复查：比较完美！，应该治愈了（见下图）

后记：

血泡样动脉瘤，名字挺生动形象，英文名blood-blisterlikeaneurysm。故名思义，根据动脉瘤直视手术中通过肉眼或显微镜下所见，经菲薄的动脉瘤壁可以看清瘤腔内流动的血液涡流，动脉瘤似血泡样而命名，?形容此类动脉瘤壁菲薄、脆弱、易破。年，中国临床神经外科杂志专家论坛上，中国人民解放军武汉总院的马廉亭教?授提出建议仍然以临床通用的血管解剖部位命名为好，不要再沿用“血泡样动脉瘤”这样哗众取宠的命名

??因为从病因上讲，血泡样动脉瘤多源于动脉粥样硬化性夹层动脉瘤，也可见于外伤性假性动脉瘤、感染性或先天性动脉瘤，临床实践中这样命名既未涉及病因，更未涉及病理本质，而且在临床实践中，尤其直视显微手术中所谓的“血泡样动脉瘤”没有多少例真正呈血泡样，这样不科学的命名误导了医生，更何况其它部位也有这类动脉瘤。（我们觉得马老讲得有道理以后也应该更正一下）

本例这种位于床突上段无分支处主干小而宽基的动脉瘤，约占颅内动脉瘤的1%。因其形态不规则、瘤壁菲薄且短期内形态变化快，再出血几率显著高于常见囊状动脉瘤，在临床治疗中极具挑战性。

?回顾下历史：年，鼎鼎大名的Sundt（时任梅奥神经外科主任）首先发现并描述这一病变：颈内动脉床突上段小而无颈（smallsessile）动脉瘤。并发明了环状带膜动脉瘤夹（encirclingclip-grafts）。

年，日本学者高桥（Takahashi）将其描述为血泡样动脉瘤（没找到原文，只看到文献标题）。此后众多日本学者对其发病机理进行了研究，认为溃疡性动脉硬化及血流剪切力梯度差增加是其发病的重要因素。动脉瘤缺乏普通动脉瘤具有的内弹力层和中层，仅被以外膜和纤维组织，实为假性动脉瘤。其短期内形态变化明显，也得到合理解释。

上图把血泡样动脉瘤和囊状动脉瘤以及夹层动脉瘤严格的区分开来了。

?关于影像诊断目前尚无统一标准，医院刘建民教授团队提出了6条标准，可供借鉴：（1）位于ICA床突段前壁的动脉瘤；（2）无分支部位；（3）直径小（最大直径小于10mm）；（4）动脉瘤与蛛网膜下腔出血相关；（5）快速生长（小于2周重复造影（CTA、MRA或DSA）；（6）动脉瘤或载瘤动脉壁不规则。当标准1-4都符合，且符合标准5和标准6中的任何一项时，即可诊断为ICA的BBA。这一诊断标准虽不完美：（1）BBA虽多见于床突段前壁，但位于侧壁、后内侧壁也并非罕见。（2）第6条标准包含了部分夹层动脉瘤。相信随着高分辨核磁等影像技术发展应用，对动脉瘤壁清晰显示及成分分析，有望制定出更完美的诊断标准。但目前这一标准的提出，对我们临床实践有着重要的指导意义！

接下来探讨一下治疗方式：

1.外科夹闭术

?A.直接夹闭或缝合.B.包裹后夹闭；缝合-包裹后夹闭

的确惊险！附下图：显微手术夹闭

术中显微镜下示出血后的“血泡样”动脉瘤，很难见到血泡及涡流（只见血凝块与纤维结缔组织）

夹闭过程中动脉瘤体解离出血汹涌，暴露载瘤动脉破口！

2.血管内治疗

C.多支架覆盖结合弹簧圈D.血流导向装置结合弹簧圈（国产Willis覆膜支架也是很好的选择我科经验较丰富）

3.Bypass技术

E.外科手术孤立或结合颈外-颈内动脉搭桥F.弹簧圈孤立或结合颈外-颈内动脉搭桥

体会：

本病治疗方法很多，意味这一疾病的复杂性，哪一种方法都无法包打天下，只能具体情况具体分析，即所谓的个体化治疗。限于篇幅，略作蜻蜓点水，权当抛砖引玉。目前比较获认可的主流治疗方法是血管内多支架辅助弹簧圈重建术、开颅包裹夹闭术、覆膜支架直接或结合弹簧圈重建术、血流导向装置结合弹簧圈重建术。各有利弊，一言难尽，技术细节不在此赘述（私下探讨）。

最后，以诗结尾，显得有点意境横看成岭侧成峰，远近高低各不同，不识庐山真面目，只缘身在此山中。各位同道你我皆山中人，面对“牛鬼蛇神”多有困惑，尚需高人指点，期待共同进步！

各位病友，大坪神外血管病团队竭诚为您服务！

整理总结：曾实

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