第90期

若把每台手术都当成一场战役，则重温手术不啻梦回沙场，俱壮怀激烈哉，所以这首词总能勾起我的共鸣。而且作者名也吉利，弃疾；惜词牌名不讨喜，搞动脉瘤的就忌讳一个“破”字。

本回书举例说明FACE（颅内动脉瘤栓塞术后随访造影分级）Ⅱ级——原位复发的处理：

例1，男，5岁，因突发头痛、呕吐天于年12月25日收入院。高血压病史。查体：神清语利，颈抗4横指，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。脑CT示SAH：

年12月26日行DSA+介入治疗。右颈动脉正位、侧位和斜位（右斜66°+汤11°）造影示右大脑前动脉A段胼周-胼缘分叉部动脉瘤，顶端有子瘤：

右颈内动脉三位造影重建下测量，瘤体4.4mm×6.92mm，颈宽5.76mm，胼周动脉远近直径1.81mm-2.96mm：

8FMPA导引导管+Navien中间导管同轴进入右颈内动脉；工作位（右斜66°+汤11°）路图下，两根Echelon-10微导管（一根为直头，一根塑成S形头）分别在Traxcess-14微导丝引导下超选入瘤腔，直头位于瘤腔后部，S形头指向瘤腔前部；经双微导管依次送入7枚弹簧圈（MicroPlex10-4-12-CosmosComplex，PC-2-6-HELIX，PC-2-4-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，Target60NANO-1-2，TargetHELICALNANO-1-1）：

术后右颈内动脉工作位造影示动脉瘤完全栓塞，RRCⅠ级；蒙片看瘤颈处的弹簧圈稍微凸入载瘤动脉分叉部：

工作位放大复查造影示瘤颈处的胼周动脉内似有“白色血栓”影（红箭），但胼周动脉血流并未受影响。考虑动脉瘤为绝对宽颈，瘤颈处的弹簧圈与载瘤动脉接触面积较大，有进行性血栓形成的风险，遂用Traxcess-14微导丝引导Echelon-10微导管超选入右胼周-胼缘动脉分叉处，微量造影显示动脉瘤不显影，胼周、胼缘动脉血流良好；经微导管缓慢注射欣维宁5ml，同时静脉推注8ml，并5ml/hr持续静脉泵入（患者体重75kg）。

最后分别行右颈内动脉工作位、正位和侧位造影显示动脉瘤完全栓塞，RRCⅠ级，载瘤动脉畅通无阻：

年12月26日22:0结束手术，嘱次日8am阿司匹林mg，波立维mg顿服，12n停欣维宁静脉泵；此后阿司匹林mgqd，波立维75mgqd，双抗4周后停用。术后患者恢复好，无神经功能障碍。

年6月5日（术后5个多月）复查DSA，右颈动脉造影显示胼周-胼缘分叉部动脉瘤瘤颈有复发，RRCⅡ级，FACEⅡa级，保守观察：

年1月日（术后2年）再次复查DSA，显示瘤腔内的弹簧圈进一步压缩，复发程度加重为RRCⅢ级，但仍属FACEⅡa级：

年1月8日再次栓塞，术前右颈内动脉三维造影重建，由于有弹簧圈的伪影干扰，复发动脉瘤的测量不准确，残腔大致为2.72mm×.84mm，颈宽4.8mm：

8FMPA导引导管+Navien中间导管同轴进入右颈内动脉；工作位（右斜68°+汤17°）路图下，Headway-17微导管在ASAHI-14微导丝引导下越过动脉瘤超选入右胼周动脉远心端；Echelon-10微导管（直头）在ASAHI-14微导丝引导下送入残腔内：

经Headway-17跨瘤颈释放LVISJr支架（2.5-17）；再用ASAHI-14引导Headway-17穿越支架网眼进入残腔；经此Headway-17（Through-strutmicrocatheter）和预置于残腔内的Echelon-10（Jailedmicrocatheter）双微管交替送入5枚弹簧圈（QC-2-4-D，QC-2-4-D，QC-1.5-2-HELIX，Target60NANO-1.5-，Target60NANO-1-2）：

术后右颈内动脉工作位造影示残腔完全栓塞，RRCⅠ级，胼周、胼缘动脉血流畅通：

术后右颈内动脉正、侧位造影，Perfect：

年8月2日（第2次栓塞术后7个月）复查DSA，右颈动脉正位、侧位及斜位（右斜°+汤27°）造影示动脉瘤完全愈合，RRCⅠ级，FACEⅠa级，胼周、胼缘动脉畅通：

讨论：第一次栓塞采用双微导管技术，术后达到完美的RRCⅠ级结果，甚至弹簧圈在瘤颈处已经呈现过度栓塞的迹象，而这个动脉瘤竟然还是没有摆脱复发和再次栓塞的命运。胼周-胼缘分叉部动脉瘤发病率较低，占所有颅内动脉瘤不到5%的比例，正因这种动脉瘤罕见，故临床上遭遇其栓塞术后复发的情景就会留下深刻印象。Bernat等对未破裂动脉瘤栓塞术后复发风险的多因素分析发现两个有统计学意义的危险因素，一个是瘤体长径，一个就是胼周位置。他们推测胼周动脉瘤容易复发的原因是微导管在这种动脉瘤内稳定性差导致难以达到致密栓塞。对此推论我持保留意见，个人认为一方面胼周-胼缘分叉类似基底动脉顶端，受血流直接冲击，瘤内弹簧圈容易坍缩；另一方面胼周动脉口径细，但凡此处有动脉瘤生长，瘤颈轻易就累及胼周动脉截面的半周甚至全周，造成瘤颈难以愈合。

第二次栓塞采用支架结合双微管技术，支架选择的是适用于远端小动脉的LVISJr，能够通过纤细的Headway-17微导管输送，为术者操作提供了极大便利；双微管的作用是交替输送微小弹簧圈致密填塞扁平的残腔，同时方便控制弹簧圈的走位躲避胼缘支。双微管到位的方式不同，一根是在支架释放前到位瘤腔（Jailingtechnique），另一根是在支架释放后穿越支架网眼进入瘤腔（Through-struttechnique）。支架辅助弹簧圈栓塞的两种技术在同一台手术中展现：

复发性动脉瘤内既有的弹簧圈会干扰术者对残腔真实空间的判断，由于弹簧圈团内可能残存不显影的隐腔，故术者可能会低估动脉瘤的复发程度。在栓塞复发性动脉瘤时，可以先根据显影的残腔大小选择首发弹簧圈的规格，投石问路，如感觉推送阻力很低，或看到弹簧圈陷入原来的弹簧圈团内，则后续弹簧圈可适度选取更大更长的规格。收尾弹簧圈一定耐心选取直径1.5或1的小圈，支架辅助下致密封闭残腔是预防再复发的关键。切记，对于复发性动脉瘤，万勿吝啬弹簧圈和支架的使用，要不遗余力做到天衣无缝，因为反复栓塞比初次栓塞更容易功亏一篑。

例2，女，4岁，因颅内动脉瘤栓塞术后1年余复发，于年12月25日收入院。高血压病史8年，支气管哮喘病史10年。查体无阳性体征。辅助检查：年11月2日脑CT示SAH：

年11月2日急诊DSA，左颈内动脉造影示左胼周-胼缘（额底支）分叉部动脉瘤，应用Solitaire支架（4-20）辅助弹簧圈技术完全栓塞，RRCⅠ级：

年12月1日复查DSA，左颈内动脉造影示胼周-胼缘分叉部动脉瘤栓塞术后复发，RRCⅢ级，FACEⅡa级：

年12月27日再次栓塞，6FCOOK长鞘+Navien中间导管同轴导入左颈内动脉，术前工作位（左斜67°+汤10°）造影显示动脉瘤残腔颈部发出胼缘动脉额底支，蒙片显示弹簧圈和支架的位置：

工作位路图下，Headway-17微导管在Synchro-14微导丝引导下经Solitaire支架内部超选入左胼周动脉远心端，备放支架；Echelon-10微导管在Synchro-14微导丝引导下穿越Solitaire支架网眼进入复发的瘤腔；经Echelon-10依次送入5枚弹簧圈（QC-2-4-D，QC-2-4-D，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，Target60NANO-1-2），完全栓塞残腔；经预置的Headway-17后置LVISJr支架（2.5-1），跨瘤颈套放于Solitaire支架内：

术后左颈内动脉工作位及正、侧位造影显示动脉瘤完全闭塞（红箭），RRCⅠ级，胼周动脉和额底支血流畅通；蒙片显示弹簧圈的铸型和两枚支架的位置：

讨论：又一个首次栓塞达到RRCⅠ级的胼周-胼缘分叉部动脉瘤在术后1年随访时发现复发；再次栓塞时在头一枚支架的辅助下用小弹簧圈致密封闭残腔，随后套放了第二枚支架以巩固效果，如此这般严防死堵应该不会再复发了吧？让我们拭目以待更长期的随访结果！

例，女，50岁，因健康体检发现颅内动脉瘤于年2月11日收入院。查体无阳性体征。CTA示左侧胼周-胼缘分叉部动脉瘤。于年2月15日行DSA+介入治疗。术前左颈动脉正、侧、右斜80°位造影示左侧胼周-胼缘动脉（额前支）分叉部动脉瘤：

左颈内动脉造影三维重建下测量，瘤体5.78mm×.95mm，颈宽5.57mm；胼周动脉远、近端直径2.22-2.4mm，预期支架跨距20mm：

一步登顶拟行Tubridge密网支架结合弹簧圈栓塞术。双侧股动脉穿刺，6FCOOK长鞘+Navien中间导管经右股动脉入路同轴送入左颈内动脉；5FMPD导引导管经左股动脉入路送入左颈内动脉。工作位（右斜82°+瓦15°）路图下，T-Track支架导管在Synchro-14微导丝引导下经Navien送入，越过动脉瘤超选入左胼周动脉远心端：

Echelon-10微导管在Synchro-14微导丝引导下经MPD送入，超选入动脉瘤腔，填入首枚弹簧圈（QC-4-12-D）成篮：

经T-Track送入Tubridge密网支架（2.5-20），跨瘤颈释放，将首枚弹簧圈压入瘤腔（Stent-jacktechnique）：

经Echelon-10继续送入2枚弹簧圈收尾（QC--8-D，QC-2-8-HELIX）：

术后左颈内动脉工作位造影示动脉瘤部分闭塞，RRCⅢ级，胼周动脉和额前支均畅通：

术后XperCT显示弹簧圈和支架的位置关系：

术后患者状况同术前，于年10月18日（术后8个月）获造影随访，左颈内动脉侧位、正位造影显示动脉瘤完全闭塞，RRCⅠ级，FACEⅠa级：

左斜99°放大造影显示动脉瘤消失，蒙片显示弹簧圈和支架的位置：

讨论：又双叒是胼周-胼缘分叉部动脉瘤，但这次没有复发，圆满的随访结果提示我们，别吝啬用高射炮打蚊子，何况万一是蚊式轰炸机呢？密网支架作为栓塞装备的顶配，该出手时就出手。对于分叉部动脉瘤，单纯密网支架置入可能会由于边支血流的持续存在而迟迟无法实现瘤颈愈合，因此有必要在瘤腔内疏松填塞少量弹簧圈以促成愈合。如果边支有功能需要保留，则可以通过人为控制弹簧圈的走位避开边支开口；好在该病例的额前支不是功能支，不必勉强保留，使填塞难度和风险得以降低。术中用到Stent-jack技术，即先在瘤腔内填入首枚弹簧圈成篮，允许部分弹簧圈凸入载瘤动脉，随后释放支架将弹簧圈压回瘤腔。其实Jack技术是Jailing技术的一种变通，目的是更安全有效地帮助首枚弹簧圈饱满成篮，为后续填充搭好稳固的框架：神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方

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