医院张大东金贤

冠状动脉破裂穿孔是冠状动脉介入治疗术(PCI)的严重并发症，可引起急性心包填塞，危及患者生命。冠脉穿孔的发生率为0.1%～3.0%。冠状动脉穿孔的原因与冠状动脉自身病变特点、器械的选择及操作因素有关。患者自身因素包括：高龄合并糖尿病、女性和陈旧性心肌梗死等为穿孔易患因素；病变因素包括：CTO、严重钙化、心肌桥、小血管成角病变或严重扭曲病变、长病变等；器械因素包括：选用亲水涂层导丝、硬导丝，球囊或支架直径选择过大，支架置入后过高压力扩张，斑块旋磨或旋切、切割球囊等均可能导致穿孔的发生。

冠状动脉破裂按照Ellis造影分3型，即Ⅰ型：常见，限于动脉外膜下，造影可见局部出现龛影但无造影剂外渗；Ⅱ型：心肌内或心包内局限性片状造影剂渗漏，但无造影剂喷射样渗出；Ⅲ型：造影剂经穿孔持续外流。ⅢA型：造影剂流向心包；ⅢB型：造影剂流向心室腔或其他部位。Ⅰ型穿孔多为良性，但仍有迟发心包填塞可能，出血量逐渐增多也可导致管腔狭窄及闭塞；Ⅱ型穿孔相对稳定；ⅢA型穿孔：可导致心包填塞，需要急诊心包穿刺引流或手术处理；ⅢB型穿孔：相对稳定，但是可导致动脉-心室瘘或动脉-静脉瘘，冠脉窃血。

冠状动脉破裂的紧急处理：

处理原则是及时封闭穿孔和保持血流动力学稳定。

球囊扩张：将球囊（球囊-血管直径比0.9～1.0）送至穿孔处，低压（4～8atm）扩张封闭穿孔10分钟以上，如果穿孔未闭合，再次球囊低压扩张15～45分钟。长时间的球囊扩张（必要时结合心包穿刺引流术）可使60%～70%的患者避免外科手术。

带膜支架封闭穿孔：如果球囊压迫无效，可植入带膜支架，高压扩张使支架展开完全。带膜支架封闭穿孔的成功率很高，但多数导管室无或仅有少量备用。若无成品带膜支架，可以应用球囊和普通支架自制带膜支架（将球囊剪下覆于支架上，用7-0线结扎），将自制带膜支架送至穿孔处高压扩张。

栓塞血管：如果穿孔发生在较小的血管（直径1.5mm以下）或在血管末梢部位，支配心肌范围小，估计闭塞后对整体心功能影响小；或者是CTO病变，可用弹簧圈或明胶海绵栓塞穿孔血管。

逆转肝素及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的作用。

若出现心包填塞征象，予以心包穿刺引流术，消除心脏压塞，必要时输血或可自体血回输，有效处理失血性休克风险。

外科手术修补冠脉破口，必要时同时行CABG术。但因此系紧急手术，需要一定的准备过程，常延误抢救时机，力争在介入手术台上有效处理可能更有利于争取挽救患者生命的时机。

OCC现场花絮