第89期

三、颅内动脉瘤栓塞术后复发经再次栓塞治疗后的再复发率是什么水平？

特别拗口的问题，却是术者无法回避也是患者心心念念的问题，而问题的答案是悲观的。近年，一项来自韩国的专门针对该问题的大宗病例研究[1]，回顾分析了年1月至年1月单中心介入治疗的9个颅内动脉瘤的临床资料，从中选取栓塞术后复发二次栓塞且随访资料完整的囊状动脉瘤。例患者1个复发性动脉瘤入选，二次栓塞术后6个月再复发率按RRC绝对性定义为5.%（47个），轻度复发17个（12.8%），显著复发0个（22.6%）；二次栓塞术后6个月未复发且继续随访至1年以上者有76个动脉瘤，延迟性再复发率为2.7%（18个），轻度复发14个（18.4），显著复发4个（5.%）。

由上可见，复发性颅内动脉瘤经再次栓塞治疗后的再复发率很高，短期（二次栓塞术后半年）再复发率超过三分之一，长期累积再复发率高达半数。该组数据来自年以后的手术，但似乎并无法代表颅内动脉瘤介入治疗白银时代（普通支架时代）的水平，因为支架使用率仅为15.8%，这个占比对于复发性动脉瘤来讲显然保守了。无论如何，首次栓塞的质量非常重要，栓塞术后一旦复发，再栓塞的效果就很难保证。所以古代衙门的杀威棒是有道理的，犯人一进宫若淫威不灭，则二进宫也很难改造好，往后很可能就是屡教不改的惯犯。

四、既往诊断颅内动脉瘤的患者未来新发动脉瘤的风险有多大？

新发和复发是两码事，此处扯“新发”有跑题之嫌，但跑得不远，因为几乎所有患者术后必发“两连问”，先问“原处还会复发吗？”，接着必问“别处还会再长吗？”，患者当然期望得到否定的答案，但术者的回答肯定要遵循科学，什么是科学？科学没有绝对，只有相对；没有包票，只有概率。关于第一问，前面已经分析得够透彻了，具体到个案需要个体化评估；关于第二问，最近一项荟萃分析[1]给出了比较权威的答案。分析纳入5项研究共计例动脉瘤患者的影像随访资料，在平均8.年的随访期间新生动脉瘤的整体发病率为2%，预估每个患者的年发病率为0.%。其中8项研究表明，11.2%的新生动脉瘤发现于随访5年内，余者（88.8%）发现于随访5年以上。新生动脉瘤从发现到破裂的时隔平均为10年。新生动脉瘤的危险因素包括小于50岁、女性、高血压、家族史、吸烟史等[11,1]。可见，新生动脉瘤的年发病率不高，但对于有危险因素的患者，每隔-5年的终生随访可能是必要的。

五、颅内动脉瘤栓塞术后如何随访？

1、随访手段

韩国同行更喜欢首选TOF-MRA（Time-of-flightMagneticResonanceAngiography）三维重建技术[9-1]，其优势是无创、不需静脉注射强化剂，但缺点是弹簧圈形成的伪影可能会干扰判断。下图摘自韩国一篇文献[12]，人家的MRA可谓明察秋毫，但国内多数单位的MRA似乎做不到这么清晰：

金属栓塞物在CTA（ComputedTomographyAngiography）下的伪影更甚，故CTA一般不用作动脉瘤栓塞术后的复查手段。动脉瘤越大，所需弹簧圈越多，则金属伪影对CTA图像质量的干扰越重：所以，数字减影血管造影（DigitalSubtractionAngiography，DSA）尽管属于有创性检查，但它仍然是颅内动脉瘤栓塞术后随访最精确的影像学手段，目前尚无法被MRA或CTA等无创性检查所替代。2、随访时间关于颅内动脉瘤囊内弹簧圈栓塞后的愈合机制，Brinjikji等[2]基于分子生物学和组织病理学证据推断，愈合是发生和完成于栓塞术后头几个月的动态过程：第一个月瘤腔内发生活动性炎症和血栓形成；随后几个月瘤颈处新生内膜逐渐形成，最终将动脉瘤隔绝于载瘤动脉之外。瘤腔内弹簧圈压缩、血栓机化不良、纤维蛋白降解以及瘤颈内皮化缺陷等因素均可能导致复发[11]。因此，颅内动脉瘤栓塞术后6个月进行影像学复查对于甄别早期复发和判断远期预后是非常必要的。Raymond等[5]发现，在所有复发事件中，有46.9%发生在栓塞术后半年内；累积96.9%发生在栓塞术后年内。Jeon等[]报道栓塞术后6个月复查证实未复发的个动脉瘤在后续随访中发现仅4个存在延迟性复发（6.2%），其中41个（95.%）动脉瘤的延迟性复发发现于术后2年内，其它2个（4.7%）发现于术后年时。Yeon等[11]则对栓塞术后年未复发的动脉瘤（例患者9个动脉瘤）进一步延长随访期至术后平均74.个月，发现仅有5个动脉瘤（1.5%）发生延迟性复发；换言之，栓塞术后年未复发的动脉瘤，再往后基本上（98.5%）也就不会复发了。漫长无度的密切随访必然导致成本效益比的无谓提高和患者无休止的焦虑，而上述回顾性研究的结果终于给我们带来了盼头，如果非要给术后密切随访加上一个期限，医生希望是——年。、个人习惯术后半年、1-2年和-4年常规复查次DSA。如果动脉瘤栓塞术后即刻结果达到完全闭塞（RRCⅠ级），或属于密网支架术后，则头两次复查可以合并为1次，在术后1年进行。如果术后年内复发，重者再手术，轻者终生密切随访。如果术后年未复发，鉴于未来仍有小概率复发或新发的潜在风险，个人还是建议终生随访，可每隔-5年复查MRA。

六、如何降低颅内动脉瘤栓塞术后复发率？

要解答这个问题，首先需要了解颅内动脉瘤栓塞术后复发的影响因素，我想从患者因素和术者因素两方面阐述：1、患者因素（1）动脉瘤大小动脉瘤越大，栓塞术后复发率越高[7,9,10]。前面曾以表格形式展示过Piotin等[24]的一项单中心回顾性研究的结果，在直径＜10mm的动脉瘤，单纯弹簧圈栓塞和支架辅助弹簧圈栓塞两组的复发率分别为28.8%和2.9%；而在直径≥10mm的动脉瘤，两组复发率分别飙升至55.1%和2.6%。Choi等[9]在一项大宗病例的回顾性研究中分析颅内囊状动脉瘤栓塞术后复发率和动脉瘤体积的相关性，得出mm是决定栓塞效果的临界值，动脉瘤体积超过这个值，栓塞效果就急转直下。结果详见下表：表格中间这列数据（红圈）来自我的换算，为什么要把体积换算成直径？因为几乎所有人更习惯通过直径而不是体积来感受动脉瘤的大小。如何换算？先了解囊状动脉瘤体积的计算公式，我早在第一回书就介绍过，恰好该文献里有图解，引用于此，一目了然：假设动脉瘤为标准球形，则很容易由体积推算直径：可见，对于直径超过1cm的动脉瘤，传统囊内栓塞技术无论是否使用普通支架辅助均伴随难以接受的高复发率。（2）动脉瘤的其它特征→部位：有研究提出后循环动脉瘤[9]、胼周动脉瘤[7]容易复发。前者容易复发可以理解，因为术者在栓塞后循环动脉瘤时往往顾忌边支事件而畏手畏脚；胼周动脉属于远心端动脉，口径细，血流量小，其上的动脉瘤为什么也容易复发呢？这个问题确实令人费解，我在临床上也多次遭遇，难道胼周-胼缘动脉的分叉结构更薄弱？→临床表现：Choi等[9]的多因素分析结果提示破裂史是动脉瘤栓塞术后复发的高危因素之一，也许跟破裂急性期更少应用支架有关？→形态学参数：诸多学者出于不同研究目的赋予动脉瘤若干形态学参数[4]，这些参数可能跟动脉瘤的生长、破裂或复发各有不同程度的相关性，常用参数陈列如下：

Smax，最大瘤宽；

N，瘤颈宽；

H，最大瘤高，瘤颈中点到瘤顶最大距离；

Hmax，最大垂直高，瘤颈到瘤顶的最大垂直距离；

AA，动脉瘤角；

VA，载瘤动脉角；

IA，流入角；

P，载瘤动脉直径；

D，最大瘤深；

Dometoneckratio，瘤宽瘤颈比，Smax/N；

Necktoparentarteryratio，瘤颈载瘤动脉比，N/P；

Depthtoneckratio，瘤深瘤颈比，D/N；

Aspectratio（AR），纵横比（瘤垂直高瘤颈比），Hmax/N；

Sizeratio（SR），比例（最大瘤高载瘤动脉直径比），H/P

据一项关于眼动脉瘤栓塞术后复发情况的回顾性研究[4]，术后6个月复发的危险因素包括N、AR、N/P；术后12个月复发的唯一危险因素为N。另一项更大宗病例的回顾性研究[9]提出：N＞4mm是动脉瘤栓塞术后复发的危险因素之一。→血流动力学参数：大师兄杨新健课题组[5,6]提出，高壁切应力（WallShearStress,WSS）和高血流速度跟动脉瘤栓塞术后复发相关:（）患者情况“三高”（高血压、高血脂、高血糖）、吸烟等因素可能促进动脉瘤的发生、生长和破裂，但统计学上似乎跟动脉瘤栓塞术后复发并无关联[10,12]。但患者控制基础疾病、戒除不良生活习惯肯定是有益的。2、术者因素（1）改良Raymond-Roy分级（ModifiedRaymond-RoyClassification,MRRC）

前文提及的RRC因其简单实用性为吾等周知。一般认为RRCⅠ和Ⅱ级是满意或成功的栓塞，Ⅲ级因后期容易出现瘤腔复发扩大甚至破裂的转归而被判为姑息或失败的栓塞。事实上，Ⅱ级真的算满意吗？Raymond等[1]发现栓塞术后即刻结果为Ⅱ级的16个动脉瘤在随访中仅有9个（56.%）保持稳定，余7个（4.8%）复发，5个（1.%）需要再治疗；Jeon等[7]发现栓塞术后6个月存在轻度复发（Ⅱ级）的动脉瘤在后续随访中有6.9%进展为显著复发（Ⅲ级）。这正是我力主首次栓塞尽量达到RRCⅠ级的理由，而且即便达到了Ⅰ级也不能掉以轻心，仍需要至少年的影像学随访。在RRC基础上，Mascitelli等[8]提出MRRC的概念，如图所示：

MRRC中的Ⅰ和Ⅱ级同改良前，分别代表完全闭塞和瘤颈残留；但它把Ⅲ级的瘤体残留划分成两类，Ⅲa指弹簧圈紧贴瘤壁，造影剂进入弹簧圈间隙；Ⅲb指弹簧圈和瘤壁有缝隙，造影剂沿缝隙进入瘤腔；少见情况下，瘤颈似乎已被弹簧圈完全封闭，但瘤腔远心端形成顽固显影的分区，亦属于Ⅲb。Mascitelli等[8]回顾年至年经介入治疗的例患者个颅内动脉瘤的单中心资料，排除梭形、复发性和血流导向装置治疗的动脉瘤后，共计70例患者90个动脉瘤纳入分析。个动脉瘤（61.79%）予单纯弹簧圈囊内栓塞术，9个（10.00%）予球囊再塑形辅助栓塞，个（28.21%）予支架辅助栓塞。造影随访发现，栓塞术后即刻结果为Ⅲa级的动脉瘤跟Ⅲb级相比日后更容易改善为Ⅰ或Ⅱ级，二者向好的比例分别为8.4%和14.89%；或者说，栓塞术后即刻结果为Ⅲa级和Ⅲb级的动脉瘤日后不愈合的比例分别为16.67%和85.11%。甚至Ⅲa级跟Ⅱ级相比日后改善为Ⅰ级的比例也更高，二者分别为52.78%和16.90%。在再治疗率上，Ⅲa级和Ⅲb级分别为6.54%和.87%；在术后破裂率上，二者分别为0.00%和.2%。这个发现提醒我们，Ⅲ级里面的a和b两种表现形式是截然不同质的，其预后大相径庭，Ⅲb级的栓塞结局应该极力避免。有图有真相：

（2）栓塞体积比（PackingAttenuation，PA）PA这个概念我早在第一回书中就提过，指弹簧圈总体积跟动脉瘤体积的比值。理论上PA值跟动脉瘤栓塞术后复发率成反比，即PA值越高，复发率越低。但弹簧圈作为固体栓塞物环环相扣构成的铸型必然存在蜂窝状间隙，也就是说PA值永远不可能达到%。就目前弹簧圈的材质和工艺来讲，PA值达到0%就属于致密填塞了，其余70%的空间是靠机械致栓来弥补的。但在临床实践中，到底PA值达到多大才能最大限度降低复发率，不同研究在结果上有一定分歧。Choi等[9]的多因素分析结果表明PA＜5%是动脉瘤栓塞术后复发的危险因素。冷冰等[9]提出PA＜20%将伴随较高的复发率。据Sluzewski等[40]报道，动脉瘤体积＜mm（相当于直径＜11mm）时PA≥24%，或动脉瘤体积＜mm（相当于直径＜7mm）时PA＞20%，预示动脉瘤栓塞术后不会复发。Lee等[12]回顾性分析支架辅助弹簧圈栓塞的中小型动脉瘤（＜10mm）的资料，发现PA≤0%在单因素分析中是复发的有统计学意义的危险因素，但代入Losgistic回归分析则失去显著性。（）支架

普通支架和密网支架抵抗动脉瘤复发的光荣事迹已经耳熟能详了。普通支架辅助弹簧圈技术讲究一招毙敌，斩草除根，不留后患；密网支架技术如同化骨绵掌，脱身白刃里，杀敌无形中。但不科学的舆论导向使很多患者对支架有抵触情绪，其实从动脉瘤介入治疗的长期预后看，支架提供的正能量要远大于其潜在的弊端，所以个人支持在安全前提下放宽而不是限制各种支架包括密网支架的适应症。

普通支架材质雷同，均为镍钛合金，此不足为奇。然则不同品牌工艺各异，有开环、闭环之分，编织、雕刻之别，新手常常一头雾水、眼花缭乱。其实就是一层窗户纸，一捅就破，不信请看下表，是不是一目了然？Lee等[12]应用Enterprise、NeuroForm和LVIS三种支架辅助栓塞中小型动脉瘤（＜10mm），三组术后6个月复发率分别为18.2%、29.6%和6.5%，在降低复发率方面LVIS支架明显占优，因其能提供更高的金属覆盖率。萝卜白菜，各有所爱，不同术者在支架选择上会有不同偏好，我更垂青LVIS。从本人主刀的LVIS支架辅助弹簧圈栓塞的动脉瘤案例中随意挑出7例，请大家欣赏术后瘤颈切线位投照的蒙片，弹簧圈在瘤颈处的马鞍状切迹标志着RRCⅠ级的最高境界和载瘤动脉的完美重塑，对此，我的经典台词是：“小样儿，还想复发？”（4）随访期前文提及Raymond等[5]发现所有复发事件接近半数发生在栓塞术后半年内；与之不同的是，Choi等[9]发现所有复发事件仅1.5%发生于术后6个月随访时，余86.5%发生于更远期的随访，多因素分析表明随访期＞6个月是动脉瘤栓塞术后复发的危险因素之一。因此，掌握真实的复发率需要足够的随访期。复发相关的患者因素和术者因素既已了然于胸，如何降低复发率的跨世纪之问也就迎刃而解。我们改变不了患者因素，却能做主术者因素。千方百计使囊内栓塞结果达到MRRCⅠ级，充分利用多微管、球囊以及支架等辅助技术提高PA恰恰是根本；即使因种种原因无法达到Ⅰ级，也尽量通过控制弹簧圈的分布规避Ⅲb级；任何时候包括破裂急性期，都不排斥、不吝啬支架的使用；对于大和巨大动脉瘤，密网支架可能是当仁不让的首选方案：卓别林曾说：“时间是伟大的作者，她能写出未来的结局”，动脉瘤的结局是由足够长久的随访来证明的，愿每一位术者的不懈努力都会荣膺时间不凡的回报。

七、如何处理复发性动脉瘤？

复发性动脉瘤分三种情况：1、最近一次手术为单纯弹簧圈囊内栓塞，这是最容易处理的一种情况。如果属于FACEⅡ级复发，则再次栓塞时建议常规使用支架，即使复发的瘤颈是窄颈。有研究表明[41]，支架置入加弹簧圈致密填塞是降低复发性动脉瘤再复发率的双保险。个人理解，复发性动脉瘤瘤颈处存在类似“橡胶疲劳（Fatigueofrubber）”现象，支架作为刚性内衬有助于强化瘤颈修复。由于先前填入的弹簧圈的干扰，复发性瘤腔的真实空间往往难以判断，我们可以根据减影下残腔的大小结合透视下弹簧圈的密度，相对保守选择适当规格的弹簧圈投石问路，再根据输送阻力的手感调整后续弹簧圈的规格。对于残腔超过1cm或FACEⅢ级复发的情况，密网支架首当其冲。2、最近一次手术为普通支架辅助弹簧圈栓塞，处理起来就棘手了。微导管穿越支架网眼超选残腔必然存在操作上的困难，如果先前使用的支架是网眼较大的雕刻支架，可能还有相当的成功率；如果是编织支架，则难上加难。密网支架作为候补能否力挽狂澜并无把握，因为先前的支架可能会干扰密网支架贴壁，影响动脉瘤愈合[42]。、最近一次手术为密网支架置入，密网支架术后远期动脉瘤不愈合甚至继续扩张的情况很少发生，一旦发生首先要找原因。最常见的原因是先前置入的密网支架贴壁不良，则需要支架内球囊后扩确保支架贴壁。另一原因是一枚密网支架不足以实现动脉瘤愈合，那就再来一枚。最后，对于严重复发或反复复发的动脉瘤，倘载瘤动脉重建已成奢望，则需要考虑载瘤动脉闭塞或搭桥的可行性了。

参考文献

张文宏教授语：

“方案并不是停留在纸上，

方案应该写在病人身上。”

操千曲而后晓声，

观千剑而后识器，

本回书纯属纸上谈兵，

下回书转入沙场实战。

神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方

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