房颤导管射频消融术

心房颤动（房颤）是常见的心律失常性疾病，不仅影响生活质量，还可以导致脑卒中或心力衰竭等致残、致死性的并发症，危害较大。房颤的治疗包括抗凝、心室率控制及节律控制3个方面。节律控制治疗除药物及电复律外，还有相对较新但发展迅速的介入治疗方法——导管射频消融术。在此简单介绍，希望大家在了解这种技术后可以对其不再陌生或恐惧。

一、什么是房颤导管射频消融术

导管射频消融术是通过外周血管将消融设备送入心脏，通过高频电流能量造成局部心肌坏死治疗心律失常的方法。其名字里包括一个“术”字，其实与外科手术不是一个概念，严格讲都不能算作手术，体表也没有明显的伤口，它是一种介入操作，只不过我们内科医生喜欢把这种操作也称作“术”，以区别于药物保守治疗。房颤导管射频消融术是节律控制治疗的一种方法，其主要目的是减少或终止房颤的发作以改善症状和生活方式。它也是目前治疗房颤效果最好的内科方法，显著优于电复律及抗心律失常药物。

二、诞生与发展

房颤导管射频消融术诞生于年前后，灵感来自于治疗房颤的外科手术，可以说是个比较年轻的技术，算得上“90后”了，但成长却十分迅速。大约自年起，全球电生理室均开始尝试和改进这项技术，我国房颤的射频消融治疗也开始于这个时期。经过近20年的发展，该技术已经基本成熟。

三、原理

研究表明，房颤大多起源于肺静脉，少数可能来自肺静脉外的一些位点，因此隔离肺静脉的心电活动可治疗房颤。肺静脉位于左心房后方，是连接肺和左心房的血管，一般有4条（图1）。名字叫“静脉”，里面流动的实际是动脉血，肺静脉负责把肺里氧合好的血液输送回心脏。射频是一种高频电流能量，作用于心肌时可以导致局部坏死，此后以瘢痕组织替代愈合，从而截断传导通路。打个比方，这就好比森林大火时拔除树木和野草而制作的隔离带。沿肺静脉开口周围或邻近的左心房壁通过消融导管一点一点进行消融，使点连成圈，组成隔离带，将房颤病灶隔离开来，使之不能向整个心脏传导而达到治疗目的（图2）。经过这种消融治疗，多数房颤可以消失。

四、简要操作过程

房颤导管射频消融术前需要完善经食管超声心动图除外心房血栓。该操作一般选择股静脉入路，穿刺点位于两侧腹股沟（即大腿根部），皮肤表面的伤口仅2-3mm宽，比粗针眼略大。我们知道，身体静脉里的血液最终将流回心脏的右心房，再由心脏送至肺部进行气体交换。因此，静脉系统与右心房相连。消融导管、标测导管等设备经穿刺处送入股静脉后，可以沿静脉一直到达右心房，再穿刺房间隔（左、右心房间的那堵“墙”）至左心房进行环肺静脉消融（图3）。射频过程会产生热量，需要向消融部位缓慢注入低温的生理盐水灌注冷却，和高速切割工艺时洒水降温的道理一样。阵发性房颤一般完成肺静脉消融即可，持续性房颤在消融肺静脉后可能还需要进行3条线性消融（左房顶部线、二尖瓣峡部线及三尖瓣峡部线），连同环肺静脉消融的2个“圈”一起被称为“2圈3线”。每处消融后都要验证电活动的传导是否阻滞，若没有达到阻滞则继续消融直至阻滞。消融后一般还要进行诱发，如果诱发出房颤、心房扑动或房性心动过速等心律失常（患者可能会有短暂的心慌、头晕或憋气等不适），我们会继续消融，直至不能诱发心律失常结束操作。操作中患者始终保持清醒，甚至可以说话（但不要乱动），消融刺激到心脏附近的神经时可能会有疼痛感，疼痛严重时会适当给予镇静药物。术后需要平卧制动8~12小时以利穿刺处止血，然后就可以下地活动了。

五、操作时间及难度

导管射频消融术操作时间的长短因人而异。我们知道房颤时间久了，会导致心房变大及纤维化，为房颤的持续提供温床，即房颤本身可以促发房颤，是个恶性循环。因此，房颤病程越长、左心房越大的患者，消融难度也越大，操作的时间也会更长，持续性房颤的消融时间长于阵发性房颤。

六、术后注意事项及成功率

射频消融术后心脏内创伤的愈合需要一段时间，创面愈合前局部容易长血栓，因而这段时间血栓形成的风险较高，不论患者之前的CHA2DS2-VASc评分如何都必须要进行抗凝治疗（同样可以选择华法林或达比加群）。抗凝时间一般建议是3个月。操作后消融部位或附近的心肌也会水肿，导致心电活动不稳定。术后3个月内可能会发生各种房性心律失常，但这并不代表消融失败。事实上，不少3个月内的心律失常会在3个月后消失。这一时期的心律失常可以考虑暂时以抗心律失常药物或电复律治疗。3个月后，心肌水肿消退，创面愈合，瘢痕形成，电活动稳定，如果仍有房性心律失常发作，常为肺静脉传导恢复所致，提示此次消融失败。消融时受射频能量刺激，即便未被消融的心肌可能也会出现钝抑，暂时不工作也不传导了，这时验证是达到阻滞的。但术后这些心肌逐渐恢复，又开始工作了，就成了隔离带上的缺口。还用前面的比喻，这就像森林大火制作隔离带时拔了地上的草和树，但有些草根树根被留下了，地上也看不见，过些时候，草又长出来了，形成了连通，只要隔离带有一个缺口火就会烧过去到达隔离带外围肆虐（图4）。房颤射频消融术后的复发简单来说也是这个道理，这时就可以考虑再次消融治疗了，操作时只需找到恢复的地方，把缺口堵住即可。

阵发性房颤首次导管射频消融的成功率在70%左右，持续性房颤仅有60%。但由于前面提到的复发机制，第2次射频消融的成功率会显著提高，可达80~90%。若术后还有复发，3个月后可以考虑第3次消融，成功率更高。

七、适宜人群和禁忌

房颤导管射频消融术最适于有症状的阵发性房颤患者，持续性房颤患者也是适合的，尤其是在抗心律失常药物效果欠佳的情况下。前面曾经提到，抗心律失常药物一般副作用较大，效果又不理想，阵发性房颤患者症状明显时也可以将导管射频消融术作为首选。实际临床中不少患者也是如此，消融的效果很好，患者也免去了吃药的副作用和风险。相对越年轻、房颤病程越短且无器质性心脏病的患者消融成功率越高，也更加推荐。不能进行任何抗凝治疗的患者是射频消融的禁忌。此外，经食管超声心动图发现心房内已经有血栓形成的患者要先进行抗凝治疗，直至血栓消失后才能考虑射频消融。

八、操作的主要并发症

房颤导管射频消融术较严重并发症的有心脏填塞、栓塞、心房食管瘘、肺静脉狭窄等。国外汇总多国数据统计的发生率为4.5%，死亡率为0.15%。我国严重并发症的发生率为3.19%。这还是很低的，与阑尾切除术并发症发生率相当，导管射频消融术是安全有效的。

1.血管并发症

房颤射频消融操作时需要在双侧腹股沟（大腿根）穿刺，将导管送入股静脉，操作结束后穿刺的伤口通过纱布、绷带及沙袋压迫止血。为了避免血栓栓塞，消融术前、术中及术后都需要抗凝，是不利于止血的因素。但静脉血管压力低，一般压迫制动一段时间穿刺伤口就能愈合，但在穿刺时、拔出导管时及伤口愈合前可能会有少量血液渗出扩散至皮下。因此，术后患者或多或少都会出现皮下瘀斑（皮肤变紫），这是正常现象，不需要担心。但如果瘀斑面积不断扩大、颜色加深，或穿刺点附近出现肿块，下肢明显疼痛伴血红蛋白下降，就可能是穿刺伤口持续出血所致。渗出的血液聚集于软组织内可以形成血肿，老年女性患者相对更多见一些。出现这种情况需要完善下肢B超了解血管及血肿情况，若血肿较大或持续增大，应暂停抗凝药物，并再次卧床制动、局部压迫止血。因此，建议患者射频术后按要求卧床制动，不要提前活动或下地，术后早期穿刺处尽量不要用力，避免用力下蹲、提重物，坐下和站起时手扶协助。

除血肿外，射频消融血管并发症还包括动静脉瘘和假性动脉瘤，相对少见，发生率仅0.5%左右。我们知道，动脉可以触及搏动，而静脉不能。因此，在进行股静脉穿刺时，一般是先触及动脉搏动，再在其内侧进行穿刺。然而，我们的股动脉和股静脉是紧挨在一起的，穿刺时有伤到动脉可能。如果在动脉和静脉间形成连通，就会出现动静脉瘘，血液不断由动脉经瘘管流入静脉，局部听诊有血管杂音，可以出现穿刺处明显疼痛。这种情况同样需要B超明确，定位瘘管位置后一般再次压迫即可使瘘管闭合。

动脉损伤的另一并发症为假性动脉瘤。动脉血管内压力大，不易止血，出血局限包裹于组织内就会形成有搏动性的包块，我们称其为假性动脉瘤。患者同样会出现局部明显疼痛。B超明确后通过压迫或局部注射凝血酶可以治愈。

2.术中及术后不适反应

射频消融术中及术后短期内还可能产生一些不适，一般均可恢复，严格来讲可以不算作并发症，如浆膜炎、迷走反射、感染及膈神经损伤等。

射频的高频电能在消融心肌的同时会对周围包裹心脏或肺的浆膜（心包、胸膜）产生刺激，术后这些膜发生无菌性炎症可以导致胸痛（深吸气时明显）。多数患者都会出现，程度不一，年轻男性患者往往明显一些。疼痛不严重的无需治疗，一般1~3日可消失，不能耐受者可以应用止痛药物或激素缓解症状。

介入治疗虽然没有明显的伤口，但毕竟有穿刺，同时需要将导管送入血液，这些操作会增加感染风险。医院，器械均为一次性应用，无菌操作也比较严格，发生感染的可能性很小。有时倒是会出现患者术后受凉出现上呼吸道感染的情况，操作的刺激可能还会使原有的感染加重。所以术前术后都需要注意避免受凉，预防感冒，如果已经出现呼吸道感染，应及时向医师反映，可能需要推迟消融术。

射频操作在心脏内进行，极少数患者受到消融刺激，神经过度反应，可以出现迷走反射。此时心率及血压均明显下降，患者也会有心慌、憋气、出冷汗，甚至眼前发黑等不适。一般解除刺激、静脉补液就能恢复。但如果发生于术中，可能需要终止手术。

消融操作时射频能量也可能影响到附近的膈神经（支配胸腔和腹腔间横膈肌的神经），造成气短，一般均可自行恢复，无需特殊治疗。

3.术后复发

当然，这不属于并发症范畴，而与成功率相关，前面也有相关介绍，但因为同样可以造成患者术后不适而在此列举。射频消融术后3个月内心脏里面的创面未完全愈合，可以出现心电活动紊乱，导致各种房性心律失常，如房颤、心房扑动（房扑）、房性心动过速（房速）、房性早搏等，患者可以出现心慌，多数3个月后消失。若房颤、房扑或房速持续至3个月后，可以再次进行射频消融治疗。

4.经食道超声心动图操作风险

最后提及一个相关话题，即经食道超声心动检查的风险。由于所有接受房颤导管射频消融治疗的患者均需要进行此项检查，故在此介绍。经食道超声心动不同于普通的经胸超声心动检查，需要经口腔将超声探头送入食管，操作过程类似胃镜检查，因而有一定侵入性和不适。但此项检查比较安全，出现并发症者极为罕见。多数患者检查过程中会有恶心、干呕等不适，检查后1~2日内可能还会感到咽痛，这些都能自行缓解。经食道超声心动图的并发症包括麻醉药过敏、消化道内液体或固体反流误吸至气管、食管黏膜损伤或食管破裂、操作不适刺激诱发心跳骤停等。由于检查前患者禁食水，食管局部麻醉，检查过程中也会监测心电图，小心操作，这些并发症都极少发生。

虽然我们给出了一些并发症的发生概率，其数值在统计学中也算得上是小概率事件，但相信阅读过上述内容，大家或多或少都会有一些担忧。的确，无论发生率多低，一旦发生就是%，必然会对患者造成短期或长期的伤害。然而，房颤这种疾病本身对健康也有伤害，这也是明确的。事物都有两面性，有利有弊，在决定向前迈出新的一步时，我们都需要权衡利弊，做出相对可能有利的选择，并且这种“利”不应只在当下，而应该放眼未来。这些并发症也是我们对每位即将接受该项治疗的患者术前谈话的主要内容。有些患者医院或医生“推卸责任”的表现。其实不然，一旦出现不良事件，该负的责任我们不会也无法推卸，这些谈话就和书写本文的目的一样，是希望大家能够更多地了解，只有了解了，才能更好地决定，围术期也能更早地发现可能的并发症。如果我们在介绍一项治疗时不提其可能存在的风险或者明知有好的治疗方案却因为有风险而不介绍给患者，岂不反倒是不负责任的表现？总之，房颤导管射频消融术是目前内科治疗房颤效果最好的方法，可能存在一定风险，但发生率较低，绝大多数接受该项治疗的患者可以从中获益。