二十三、如何诊断直背综合征？直背综合征又称为扁胸综合征。由于胸椎生理弯曲度消失，胸廓前后径变窄，使心脏置于狭小的胸骨与胸椎之间，从而产生一系列症状。Rawlings称之为“假性心脏病”。患者在胸骨左缘2~3肋间可听到1~4级收缩期杂音，P2亢进。有的患者有活动后心慌、胸闷、头昏、乏力等症状，有的则无自觉症状。心脏杂音的产生是由于胸廓前后径变窄，使右心室流出道紧贴前胸壁，以致使正常的生理喷射性音响易于传导出来。此时心电图、超声心动图检查大多正常。胸部X线片是诊断直背综合征的一个重要依据。在正位胸片上两肺血无明显改变，心影呈二尖瓣型，肺动脉段轻凸或平直，心胸比一般偏大。在侧位胸片上可见胸矢状径变小，尤以第8胸椎平面显著，流出道紧贴前胸壁。当胸廓横径与矢状径之比大于2.5时，则应考虑直背综合征的可能。胸廓横径系指在右膈顶水平胸廓内缘之最宽径。矢状径为第8胸椎椎体前中部至胸骨后缘之间径（成人减2mm，小儿减1mm，作为胸内壁软组织厚度）。根据DeLeon氏等的资料，直背综合征病人的胸廓前后径与胸廓横径之比值明显减小。在正常男性，该比值为47%，而患本征之男性病人为35.8%；在正常女性，该比值为45.7%，而患本征之女性为37.3%。这些数据可供诊断时参考。总之，在诊断直背综合征时，直背（扁平胸）和心底部明确的杂音是两个必要的条件，而且首先要排除器质性心脏病（如房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、特发性肺动脉扩张等）的存在，然后才可考虑本病。二十四、慢性支气管炎为什么会引起肺心病？支气管肺泡系从解剖和生理上可分为通气部分和换气部分。从气管到终末细支气管司通气功能，而终末细支气管以下直到肺泡司气体交换功能。慢性支气管炎的病理改变主要发生在支气管肺泡系，它可导致肺气肿并进而引起肺心病。现将其病理生理演变过程及每一过程的X线所见列表说明。表10慢性支气管炎引起肺心病的病理生理演变过程及其X线表现————————————————————————————————————————————患病部位 　　 　　 　　　Ｘ线表现 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　病理变化————————————————————————————————————————————通气部分（气管、 　　两肺纹理强 　　 　　 　　 　　 　　 　　内膜肿胀，分泌物多，支气管痉挛，可发支气管） 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　生支气管梗阻换气部分（肺泡 　　　两肺透明度高、横膈位置低、活动 　　肺泡压力增加，肺泡膨胀破裂，可产生肺系） 　　 　　 　　 　　减弱等。可见肺大泡 　　 　　 　　 　　气肿和肺大泡血管部分 　　 　　 　　中心肺动脉扩大、外围肺动脉变细 　　肺内纤维性病变，毛细血管扭曲及梗阻， 　　 　　 　　 　　 　　，右下肺动脉＞15mm 　　 　　 　　　肺内毛细血管床减少，产生肺动脉高压心脏 　　 　　 　　 　　1.肺动脉段膨出、心尖上翘； 　　 　　为克服肺动脉阻力、右心负担加重，右心 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　室肥厚或扩张 　　 　　 　　 　　 　　2.除主要为右心室增大表现外，尚 　　由于血气异常及心脏排血增加，可引起 　　有心横径宽、左心缘向左、下延伸等左心室增大表现 　　左室增大————————————————————————————————————————————二十五、肺心病可引起心影及肺动脉什么样的改变？近年来国内关于肺心病的X线诊断问题报导较多，图2-10介绍了其中的部分材料。由于各单??观察的??况不同??所引用的数字也不完全一致。在图2-10所示的诸种X线征象中，以右下肺动脉增宽、肺动脉段抬高增大，以及心横径增宽最为常见。我们认为，右下肺动脉第一分支宽径大于15mm可能是正常表现，也可能是病理表现。所以，右下肺动脉宽径大于15mm时必须结合其他X线表现、结合临床才可正确判断其诊断意义。我们分析了50份正常胸片并测量了右下肺动脉宽径，发现9mm2人，10mm2人，11mm1人，12mm12人，13mm12人，14mm10人，15mm6人，16mm4人，17mm1人。其中9~15mm45人，占90%，16~17mm5人占10%。由此可见，少数正常人右下肺动脉第一分支宽径也可大于15mm。在肺心病的X线诊断中不少地区和单位都强调右下肺动脉第一分支宽径大于15mm的诊断价值，指出肺心病人的64.2~95.7%有此表现，不过这也说明了肺心病的患者右下肺动脉不是百分之百大于15mm。不大于15mm均属正常吗？假如本来右下肺动脉较小，虽然增大了，但仍不超过15mm，也应该算异常。怎样解决这个问题呢？应结合其他材料来判断。此时要注意肺血量是否增多、中心部肺动脉及周边肺动脉是否成比例的变细、右心室是否增大，还要重视病史和临床症状。如有以前照片比较，从动态观察过程中证明右下肺动脉第一分支较原来明显增宽，就更有帮助。用简单方法处理右下肺动脉第一分支大于15mm这一征象会发生诊断上的错误。肺心病的X线征象（文字部分）1.肺血增多（50%）；2.右下肺动脉第一分支宽径＞15mm（64.2~95.7%）；3.肺动脉段段高增大（64.5~88.6%）；4.右心室增大（25~53.1%）；5.心横径增大（41.1~73.9%）；6.左心室增大（18.6~46%）二十六、X线检查及其他几种检查方法在肺心病诊断中起什么作用？肺心病的临床常用检查方法有肺功能检查、血气分析、X线检查和心电图等。这些检查方法表示了疾病的不同侧面，是互相补充的，因而片面地强调某一种方法更准确是不恰当的。上述各种检查方法在肺心病诊断中的作用可用表11说明。国内在肺心病的X线所见与心电图改变的关系方面有一些研究。如有人研究右下肺动脉宽度和心电图的关系，也有人分析右心室扩大和心电图的关系。有人经分析发现，在X线上有心尖上翘表现的49例肺心病中，心电图有右室肥厚者26例，占53.1%。还有人指出，在X线上右下肺动脉＞15mm时，心电图表示右心室肥厚者占50%，电轴右偏者占42%，肺性P波者占48%，顺时针转位者占38%。上述数字说明X线检查结果与心电图所见有一定平行关系，但又不完全一致。由于X线检查与心电图检查是反映两个不同的侧面，出现这种情况时不难理解的，在临床应用时也应了解这一情况。几种检查方法在肺心病诊断中的作用—————————————————————————————————————————————病 　　理 　　　检查方法 　　 　　　结 　　 　　 　　 　　 　　 　　　果————————————————————————————————————————————通气障碍 　　胸部X线检查 　　肺气肿　纹理重　纤维变 　　 　　　———————————————————————————————————————— 　　 　　 　　肺功能测定 　　　1.最大通气量预计值及时间肺活量百分率（1秒）＜50% 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　2.残气量占肺总气量＞50%—————————————————————————————————————————————换气障碍 　　血气分析 　　 　　1.动脉血氧饱和度＜80% 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　2.二氧化碳分压＞50mmHg—————————————————————————————————————————————循环障碍 　　胸部X线检查 　　1.肺动脉段凸出；2.中心肺动脉大，外围肺动脉纤细； 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　3.右肺下动脉＞15mm；4.右室及左室增大 　　 　　 　　——————————————————————————————————————— 　　 　　 　　心电图 　　 　　　1.心电图电轴右偏（＞+90°）；2.明显顺时针转位 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　3.肺性P波或尖型P波＞1/2R电压；4.不完全或完全右束支传导阻滞—————————————————————————————————————————————二十七、在平片上观察胸主动脉瘤时应注意什么？在胸部平片上，胸主动脉瘤的X线诊断一般不困难，但仍有少数病例可误诊为纵隔肿瘤或正常，也可把其他病变（如肺动脉扩张）误认为升主动脉瘤。分析胸主动脉瘤的影像时以下几点值得重视：（1）部位：一般来说升主动脉瘤在纵隔右前方，降主动脉瘤在左后方。发生在升部者可为创伤性动脉瘤、梅毒性动脉瘤等，发生在弓部者可为梅毒性动脉瘤、动脉粥样硬化性动脉瘤、创伤性动脉瘤等，发生在降部者可为动脉粥样硬化性动脉瘤、先天性动脉瘤、创伤性动脉瘤等。（2）形状：可为囊状、梭状和混合型。囊形者见于梅毒性、感染性、先天性及动脉粥样硬化性动脉瘤，梭形者可见于动脉粥样硬化性及先天性动脉瘤。（3）钙化：可见于动脉粥样硬化性、梅毒性动脉瘤等。（4）搏动：有附壁血栓的动脉瘤可无搏动，这种情况可见于感染性及梅毒性动脉瘤。（5）伴有主动脉延长弯曲：见于动脉粥样硬化性动脉瘤、先天性动脉瘤等。（6）其他：发现主动脉炎、升主动脉线状钙化对于梅毒性动脉瘤的诊断有帮助；感染性动脉瘤中的结核性动脉瘤患者可同时有血行播散性结核、肺门-纵隔淋巴结结核；创伤性动脉瘤时应注意有无异物等外伤性所见。此外，在分析动脉瘤的X线征象时应注意心脏及其周围骨质有无异常改变。二十八、无名动脉延长迂曲在胸片上有何表现？无名动脉从主动脉弓的右侧发出，向右上斜行，经右头臂静脉和气管之间，至右胸锁关节处分为右锁骨下动脉和右颈总动脉。无名动脉的一端为主动脉弓所固定，另一端为颈部组织固定。当发生主动脉粥样硬化或高血压时，主动脉扩张伸展，主动脉弓及无名动脉向头侧抬高。由于其上方固定，以致无名动脉弯曲，构成了右上纵隔的边界，使右上纵隔影增宽。这种表现容易误诊为纵隔肿瘤或无名动脉瘤。Christensen氏分析了例50岁以上者的胸片，发现右无名动脉延长迂曲引起右上纵隔明显增宽者占25.9%，右上纵隔旁有突向肺野内肿块表现者占0.5%。Schneider等指出，本病的临床特点为：①所有病人的年龄均在40岁以上；②以女性、胖人为多；③常有动脉粥样硬化或/和高血压；④常有心脏增大；⑤有时在右锁骨上窝能触到一个小的有搏动的肿块。本病的X线表现为：①右上纵隔增宽或呈从右纵隔突向肺野内的肿块阴影；②肿块外下缘清楚，上缘模糊且无明确边界；③肿块下界与主动脉弓不能分开；④肿块状阴影的边缘有时可见线状钙化；⑤气管不受压，肿块不随吞咽动作移动，此点有助于与胸内甲状腺鉴别；⑥透视下或记波摄影可见肿块状阴影有搏动。在日常工作中，在50岁以上出现无名动脉延长迂曲者并不少见，但应注意根据上述临床和X线征象与其他疾病进行鉴别。经胸片和体层摄影检查者仍难以确诊时，可作CT检查或主动脉造影。二十九、升主动脉扩张可见于哪些疾病？升主动脉内血液的反流、血管壁的病变、血液通过狭窄的主动脉瓣口后形成漩涡以及体循环高血压等因素均可引起升主动脉的扩张。从病变的部位来看，这一X线征象可见于主动脉瓣及瓣上、瓣下病变（主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣上及瓣下狭窄）、主动脉病变（主动脉瘤、主动脉炎）和体循环高压（高血压）。主动脉瓣及瓣下病变可引起主动脉瓣扩张，而主动脉扩张也可引起主动脉瓣关闭不全。当在X线检查中发现升主动脉扩张时，应注意左心室是否增大；反之，发现左心室增大时应注意升主动脉是否扩张。在鉴别升主动脉扩张的性质时应结合临床。例如：主动脉瓣关闭不全时于胸骨右缘第二肋间或/和胸骨左缘第2~4肋间可闻舒张期和收缩期杂音。如为梅毒性主动脉炎所致，还可有梅毒的历史及梅毒的其他的症状，康氏反应及瓦氏反应阳性。先天性的主动脉瓣、瓣下及瓣上狭窄可表现为心排血量不足及冠状动脉功能不全的症状，在胸骨上窝、胸骨右缘第2肋间或胸骨左缘第3、4肋间可听到3~4级收缩期杂音。高血压性心脏病引起的升主动脉扩张在临床上可有左心功能不全征状，血压增高。主动脉瘤时由于对周围组织或器官的压迫可出现胸背痛、气短、咳嗽、吞咽困难、声嘶等症状，但较小的主动脉瘤可无任何征状。可见，在判断主动脉扩张的性质时必须把X线表现与其他临床表现结合起来。三十、心脏肿块见于哪些疾病？这里所说的心脏肿块，是指肿块阴影与心影相连，在正、侧位片上均不能与心影分开。右心缘的心脏肿块可见于右心房平滑肌瘤、发生于右肺静脉下干的肺静脉曲张、心包囊肿等。右心房平滑肌瘤可表现为右心房部位的限局性突出。肺静脉曲张可与二尖瓣狭窄、关闭不全或狭窄及关闭不全并存，也可以单独存在。此症发生于右肺静脉下干时可表现为与右心房相连的肿块阴影。心包囊肿也可表现为右心缘肿块影。胸部CT平扫及增强扫描有助于上述疾病的鉴别。左心缘的限局性突出可见于室壁瘤、缩窄性心包炎、心肌限局性增厚等情况。左心室壁瘤多发生在心脏左下方（心膈角上方），其边缘光滑，可有钙化。在某些缩窄性心包炎病例，由于发生心包限局性增厚，心包未增厚部分可出现限局性膨出，膨出部分多为左心室，此时易误诊为肿瘤。左心缘限局性突出还可见于心肌限局性增厚。我们曾遇到一例室间隔室壁瘤伴左侧心缘心肌限局性增厚的病例，尸检前将心肌限局性增厚部分误诊为室壁瘤。此外，心包囊肿、心包脂肪垫也可表现为左心缘限局性突出，二者在CT影像上有明显的差别，故可借此进行鉴别诊断。此外，当肺癌肿块累计心脏时，也可形成心脏肿块。此时肿块往往形状不规则，可发生于心脏的任何部位。三十一、心包积液时，心影大小与临床症状轻重成比例吗？心包积液患者，因产生积液的原因不同，其症状和经过也不完全相同。常见的主要症状是胸骨后疼痛、呼吸困难等。这些症状的严重程度和X线检查发现的心影大小成比例吗？一般来说心包积液达~ml以上时在X线上才能表现出心影增大，液体量越多心影越大。但决定临床症状严重程度的不仅是积液的多少，而且还有积液的性质积液增加的速度。急速产生的心包积液ml便可产生临床症状，缓慢产生的心包积液有时甚至达0ml还没有明显临床症状。因此，在透视中发现明确心包积液X线征象时，病人是可以没有明显症状的。