目的探讨术中吲哚菁绿（indocyaninegreen，ICG）荧光造影技术及Flow分析软件对行颞浅-大脑中动脉（superficialtemporalarterytomiddlecerebralartery，STA-MCA）旁路移植手术的烟雾病（moyamoyadisease，MMD）患者和颅内动脉粥样硬化（atheroscleroticcerebrovasculardisease，ACVD）所致烟雾综合征患者旁路移植前后的皮层血流动力学特点并评估旁路移植手术对皮层血流灌注的改善情况。

方法本研究连续入选首都医科医院脑血管3病房年4月～年9月拟行STA-MCA旁路移植手术的34例MMD（19例）和ACVD所致烟雾综合征患者（15例），通过术中ICG造影技术记录旁路移植前后皮层血管造影资料，分别选取MMD组、ACVD组和13例无颅内血管狭窄、闭塞的对照组患者的皮层动脉、静脉，拟受体动脉、受体动脉分支动脉、邻近区域动脉、远隔区域动脉管辖皮层血管进行荧光强度曲线分析获得血管最大荧光强度、上升斜率、达峰时间、动脉-皮层通过时间、皮层-静脉通过时间、局部循环时间（microvasculartransittime，MVTT），分析上述区域皮层血流动力学特点和旁路移植手术后皮层灌注的改善情况。

结果MMD组、ACVD组、对照组的皮层血流动力学参数slope值分别为44.21±11.59、.00±52.40、.20±12.19，3组间两两比较差异均具有显著性（P均＜0.01）；MVTT值分别为（5.75±0.23）s、（4.57±1.21）s、（3.27±0.57）s，3组间两两比较差异均具有显著性（P均＜0.01）。行旁路移植后受体血管分支动脉区域的皮层ICG曲线slope较旁路移植前显著增加，其中受体动脉旁路移植前：45.61±13.05，旁路移植后89.32±5.41；受体分支动脉slope值旁路移植前43.70±11.57，旁路移植后96.66±15.82，邻近动脉slope值旁路移植前45.92±14.92，旁路移植后77.80±14.30。旁路移植前后各组slope值比较差异均具有显著性（P＜0.05）。旁路移植后区域内MVTT缩短，受体分支动脉旁路移植前MVTT（5.75±0.58）s，旁路移植后MVTT（2.04±0.54）s，其中邻近动脉旁路移植前MVTT为（5.54±0.26）s，旁路移植后MVTT（2.97±0.73）s，旁路移植前后各组MVTT值差异均具有显著性（P＜0.05）。

结论术中ICG联合Flow软件进行血流动力学分析有助于了解MMD和ACVD皮层血流动力学特点，在行STA-MCA旁路移植手术中有助于受体血管的选择，可以快速判断旁路移植通畅程度及旁路移植后皮层血流灌注改善程度。

烟雾病；吲哚菁绿荧光造影；皮层血流动力学

10./j.issn.-..06.

烟雾病（moyamoyadisease，MMD）是以双侧颈内动脉末端慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起颅底异常血管网形成的一种少见的脑血管疾病，年日本学者Suzuki及Takaku将该病称之为“烟雾病”[1]。MMD病程呈现进展性，目前绝大多数的MMD患者可采用外科手术治疗。手术治疗分为直接和间接的血管重建手术。而直接血管重建手术中最常用为颞浅动脉-大脑中动脉（superficialtemporalarterytomiddlecerebralartery，STA-MCA）旁路移植术[2]，术中及时判断吻合口的通畅情况，了解旁路移植血管的血流灌注改善情况是手术成功的首要条件，吲哚菁绿（indocyaninegreen，ICG）荧光造影技术与手术显微镜结合提高了检查的便利性和速度。自年整合ICG系统的显微镜在国内开始应用以来，ICG造影逐渐成为术中评价脑血流的常规监测手段[3]。目前国内ICG造影在MMD旁路移植手术中应用主要是判断吻合血管是否畅通。国外Czabanka等[4]借助术中ICG造影对MMD以及动脉粥样硬化所致烟雾综合征患者的皮层血流灌注及微血管特点的研究发现MMD缺血症状及血供储备能力与ICG造影信息相关。ICG造影可以在2min内完成，与术中数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）相比快速、无放射污染，且不需要将显微镜从术野推开中断手术，允许神经外科医生及时做出调整，以防止发生脑缺血等并发症[5]。Kamp等[6]在一项术中ICG血流动力学定量分析的研究中，通过ICG曲线分析获得相关的最大荧光强度、达峰时间、半数最大达峰时间、强度增加时间等血流动力学参数对脑血流灌注异常情况的患者展开初步分析，发现ICG血流动动力学参数能很好地反映脑血流灌注情况。但目前尚无报道运用ICG造影技术对旁路移植前后皮层微循环血流动力学改变进行研究，本文应用术中ICG造影技术及Flow分析软件对行STA-MCA旁路移植手术MMD和颅内动脉粥样硬化（atheroscleroticcerebrovasculardisease，ACVD）所致烟雾综合征患者的皮层血流动力学特点进行分析并评估旁路移植手术对皮层血流灌注的改善情况。

1对象与方法

1.1研究对象连续选取年4月～年9月首都医科医院脑血管3病房进行STA-MCA旁路移植手术治疗的MMD和ACVD所致烟雾综合征患者共34例，其中MMD患者19例，ACVD患者15例。对照组选择无颅内血管狭窄、闭塞的额顶部海绵状血管畸形和颅内未破裂前循环动脉瘤患者13例

1.2入组标准根据日本厚生省烟雾病研究委员会于年提出的放射学诊断标准进行分期诊断，均行脑血管造影检查符合烟雾病和烟雾病综合征的诊断标准[7]，表现为不明原因的双侧颈内动脉末端、大脑前动脉和（或）大脑中动脉起始部狭窄或闭塞，并伴有颅内烟雾血管形成（儿童可以为单侧）归入MMD组；单侧病变有明确高血压病、脂代谢紊乱、高同型半胱氨酸血症诊断为颅内动脉粥样硬化所致烟雾综合征归入ACVD组。

1.3排除标准①出血型烟雾病和烟雾综合征；②自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征等引起烟雾综合征的患者；③海绵状血管畸形＞3cm或合并脑内血肿、有明显占位效应病例；④颅内破裂前循环动脉瘤、颈内动脉巨大动脉瘤和大脑中动脉动脉瘤。

1.4术中荧光造影方法显微神经外科治疗采用Pentero（CarlZeissCoLtd.，Oberkochen，德国）荧光显微镜。注射用吲哚菁绿造影剂由丹东医创药业有限公司生产，配成生理盐水溶液（5mg/ml、0.5mg/kg）经外周静脉快速推注入患者体内。对照组剪开硬膜暴露侧裂附近皮层血管后行ICG造影。STA-MCA旁路移植术中分离暴露颞浅动脉和皮层受体血管后行第1次ICG造影，旁路移植手术后相同放大倍数和间距再行ICG造影，时间间隔30min以上。

1.5数据采集和分析通过Pentero（CarlZeissCoLtd.，Oberkochen，德国）手术显微镜记录术中的ICG动态影像资料，显微镜整合的Flow分析软件可以选取感兴趣的血管或区域进行荧光强度的曲线分析，通过软件时间延迟彩色模式分析旁路移植前后，旁路移植血管是否通畅，受体动脉及周边皮层动静脉显影时间是否提前。通过曲线分析获得延迟时间：0～50％最大荧光强度的时间。代表局部脑血流灌注（regionalcerebralbloodflow，rCBF）指数的曲线斜率（slope）=最大荧光强度（MaxΔICG）/强度增加时间。局部皮层血管血流通过时间（microvasculartransittime，MVTT）=1/2MaxΔICG出现皮层静脉时间－1/2MaxΔICG皮层动脉出现时间[4，8]。

1.6统计学方法采用Excel软件建立数据库，SPSS21.0软件进行统计学分析，计量资料如符合正态分布采用（s）表示，两组间比较用独立样本t检验；组间两两比较，经方差分析之

后用LSD检验；计数资料用频数或百分位数表示，组间比较用卡方检验，P＜0.05为差异有显著性。

2结果

2.1一般资料本组纳入拟行STA-MCA旁路移植手术治疗的MMD和ACVD所致烟雾病综合征患者共34例，MMD组19例，其中Ⅱ期7例，Ⅲ期9例，Ⅳ期3例。ACVD组15例，右侧9例，左侧6例。对照组：13例，海绵状血管畸形6例，颈内动脉瘤7例。MMD组年龄（19.0±6.5）岁，ACVD组年龄（48.0±6.4）岁，对照组年龄（45.0±7.5）岁，MMD组年龄和ACVD组、对照组年龄比较差异无显著性（P＞0.05），ACVD组和对照组年龄比较差异无显著性（P＞0.05）。MMD组男∶女=11∶9，ACVD组男∶女=6∶9，对照组男∶女=9∶4。

2.2皮层血流动力学特点ICG相关参数分析结果选取MMD组、ACVD组、对照组的皮层动脉、静脉进行荧光强度的曲线分析，ICG曲线slope分别为：44.21±11.59、.00±52.40、.20±12.19，3组间两两比较差异均具有显著性（P＜0.01），MMD组、ACVD组、对照组的MVTT值分别为（5.75±0.23）s、（4.57±1.21）s、（3.27±0.57）s，3组间两两比较差异均具有显著性（P均＜0.01）。

2.3旁路移植前后ICG相关血流参数分析结果选取感兴趣的血管或区域（图1）进行荧光强度的曲线分析,比较19例MMD患者旁路移植手术前后皮层受体动脉、受体分支动脉、邻近小动脉、远处小动脉ICG曲线slope值、皮层MVTT结果见表1，显示STA-MCA旁路移植后受体动脉、受体分支动脉、邻近小动脉的slope值与旁路移植前比较显著增高，差异具有显著性；但与旁路移植前比较，远处小动脉的slope值增高，差异无显著性。STA-MCA旁路移植后受体动脉、受体分支动脉、邻近小动脉、远处小动脉的管辖区域微循环时间MVTT与旁路移植前比较，显著缩短，差异具有显著性（表2）。

图1应用Flow软件进行术中ICG曲线分析示意图

注：图A为烟雾病旁路移植前Flow彩色模式下术中皮层血流情况；图B为旁路移植后提示受体血管及分支区域皮层血流灌注改善；图C为选取的感兴趣点；红色1为受体动脉，绿色2为受体动脉分支，蓝色8为邻近小动脉，天蓝色6为远处小动脉；图D为各感兴趣点的荧光强度曲线分析；ICG：吲哚菁绿荧光

表1MMD旁路移植前后皮层受体动脉、受体分支动脉、邻近小动脉、远处小动脉ICG曲线slope值比较

注：MMD：烟雾病；ICG：吲哚菁绿

表2MMD旁路移植前后皮层受体动脉、受体分支动脉、邻近小动脉、远处小动脉局部皮层血流通过时间MVTT值比较

注：MMD：烟雾病；MVTT：局部循环时间

3讨论

目前研究显示多数MMD患者术前rCBF下降、脑血管的储备能力（cerebrovascularreservecapacity，CVRC）减低、近端血管阻力（proximalcerebrovascularresistance，PCVR）增高、远处血管阻力（distalcerebrovascularresistance，DCVR）降低、MTT延长、皮层微血管增多、局部氧摄取分数（regionaloxygenextractionfraction，rOEF）增加、局部脑组织氧代谢率（regionalcerebralmetabolicrateofoxygen，rCMRO2）下降[9－11]等，这些检查结果在一定程度上反映MMD患者的脑血流动力学和氧代谢的损伤程度[12-13]。大多数情况下这种rCBF的异常都提示MMD患者存在的脑血流动力学障碍[14-16]，因此rCBF可以反映受损血管分布区的脑血流灌注情况。术中移动计算机断层扫描灌注成像（







































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