患者女，58岁，以“突发剧烈头痛5小时”入我科。

查体：一般状态尚可，意识呈清楚状态，言语流利，HuntHess分级Ⅱ级。眼动自如，双侧瞳孔等大同园，直径约2.0mm，光反应灵敏，颈强（+），四肢活动自如，肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，余未见明显神经系统阳性体征。CT示：蛛网膜下腔高密度影，进一步行DSA示：左侧颈内动脉床突段动脉瘤。

完善相关检查后经我科林志国主任、沈红医师，王海洋医师等给予开颅手术治疗。

手术采用左侧翼点入路，常规切开头皮及皮下组织，于额颞部开骨窗，咬骨钳咬平蝶骨嵴，骨窗大小约4X6cm2，“U”形切开硬膜，翻向蝶骨嵴侧，逆行打开侧裂，打开侧裂池和颈内动脉池，清除脑池积血，见颈内动脉钙化、黄斑样改变，囊性动脉瘤被前床突阻挡，遂磨除前床突充分显露动脉瘤近端瘤颈后，用3枚开窗动脉瘤夹对动脉瘤塑形夹闭。术中顺利，术后患者恢复良好，无神经功能缺失，康复出院。

术后第10天

床突旁动脉瘤约占颅内动脉瘤的1．3%～5．0%，其中大型或巨大型动脉瘤占所有颅内动脉瘤的20%～50%，包括眼段动脉瘤、颈内动脉海绵窦段或床突段的过渡段或颈内动脉海绵窦段远端动脉瘤。由于动脉瘤毗邻前床突，使得其手术治疗变得较为困难。部分动脉瘤被前床突阻挡而无法直接夹闭，因此磨除前床突是显露该类动脉瘤的必要步骤。磨出前床突有三种方法：1）从硬膜外磨除前床突，2）硬膜下磨除前床突，3）联合硬膜内外的方法磨除前床突。该病例采用硬膜下磨除前床突，原因：1)直视下磨除前床突时，动脉瘤与前床突及周围硬膜关系一目了然，能有效减少对动脉瘤和视神经的骚扰；2)一旦动脉瘤发生破裂，能第一时间控制出血并辨别破裂状况，为下一步处理赢得了时间。

总结：

显微外科术治疗床突旁动脉瘤时，若术中操作不当会引发术后视力、视野障碍、脑梗死、动眼神经麻痹等症状，这与动脉瘤压迫，术中过度牵拉，供血穿支动脉损伤，磨视神经管时热损伤有关。此外脑脊液漏、术后脑梗死也是较常见的并发症，主要原因为术中临时阻断载瘤动脉时间过长或损伤穿支动脉。

减少手术操作所致的损伤至关重要，因此术中操作应注意：1)磨除前床突时要持续用0.9%氯化钠注射液灌洗，降低视神经的热损伤；2)切开视神经鞘时要避免损伤眼动脉；3)术中尽可能减少对脑组织和神经的牵拉；4)瘤颈尚未充分显露时，不应反复尝试夹闭动脉瘤；5)颈部穿刺回抽能使大型或巨大动脉瘤塌陷，为夹闭提供更多空间和更好的术野；6)分离床突段时ICA时在该段放置阻断夹能彻底孤立动脉瘤，为动脉瘤剖开取栓或血管吻合提供无血的操作环境；7)动脉瘤夹闭后，应取一块肌筋膜填塞前床突空缺，防止术后脑脊液漏。

哈医大一院神外四病房自成立以来，坚持精益求精，攻克各种疑难，追求精湛的医术，在脑血管病、颅内肿瘤、癫痫等领域达到国内领先水平。应用“磨除前床突技术”治疗床突旁动脉瘤、床突旁肿瘤多例均获得满意疗效。

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林志国医生

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