第期

作者

朱其义，医院神经内科副主任，兼神经内科二病区主任，主任医师，教授。

年开始从事脑血管病介入治疗，熟练掌握急性脑梗死血管内治疗、各部位脑供血动脉狭窄支架成形术、慢性颅内外动脉闭塞开通术、颅内深静脉和静脉窦血栓形成介入治疗。

世界卒中组织（WSO）成员

中国卒中学会神经介入分会常委

中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组委员

中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组委员

医院学会介入神经病学分会委员

吴阶平医学基金会脑卒中专业委员会委员

山东省卒中学会神经介入分会副主任委员

山东省医学会脑血管病分会委员兼介入学组副组长

山东省医师协会神经介入分会副主任委员

山东省医师协会神经内科分会委员

山东省脑血管病防治协会急性脑血管病专业委员会主任委员

山东省脑血管病防治协会脑血管病介入专业委员会副主任委员

山东省脑血管病防治协会神经急救专业委员会副主任委员

临沂市医学会脑血管病介入学会主任委员

作者：朱其义宫健韩红星王贤军王浩

单位：医院神经内科

颈内动脉慢性闭塞后，其远端供血区发生急性缺血性卒中临床并不少见。应尽早查找并确定导致急性缺血性卒中的病因，及时改善缺血区灌注。由于导致该缺血事件的病因多种多样，治疗方法亦呈多样化。现报告颈内动脉慢性闭塞合并远端大脑中动脉M2狭窄所致急性缺血性卒中1例，探讨病因和治疗方法。　　　　　　　　

　　　　　　

病例介绍

患者，男性，57岁，左侧肢体无力伴言语不清4h入院。急诊阿替普酶静脉溶栓后未见好转。高血压病史4年，右侧颈内动脉闭塞性脑梗死病史9个月。

神经系统查体：神志清，精神差，言语不清，左侧中枢性面舌瘫，左侧上下肢肌力3级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分8分。

9个月前MRI+MRA见图1：

△图1

急诊头颅CT+CTA+CTP见图2~5：

△图2

△图3

△图4

△图5

初步诊断：1.急性脑梗死（右侧大脑中动脉M2）2.右侧颈内动脉慢性闭塞3.高血压病

手术经过

常规右侧股动脉置入8F动脉鞘，镇静麻醉下快速脑血管造影如图6:

△图6

造影显示，右侧颈内动脉闭塞，其远端可见颈外动脉吻合支代偿血流，椎基底动脉经后交通动脉向右侧大脑中动脉代偿，前交通动脉未开放。术中静脉持续泵入替罗非班0.1μg/（kg·min），送8F长鞘达右侧颈总动脉末端，借助5F多功能造影管，微导丝PILOT(0.×)通过颈内动脉闭塞段，微导管造影见大脑中动脉上干近段狭窄，颈内动脉海绵窦段近段多处狭窄并血管管腔塌陷。使用2.0×15扩张球囊由远到近依次扩张颈内动脉中远段，4.0×20扩张球囊扩张颈内动脉起始部并置入支架WALLSTENT7×50，海绵窦段和岩骨段依次置入2.5×18和2.5×23冠脉支架。造影显示大脑中动脉上干狭窄远端血流达mTICI3级。观察10分钟，见前向血流通畅，术中X-perCT无出血征象结束手术。手术治疗过程见图7：

△图7

术后监护，继续静脉泵入替罗非班，术后24小时查体：神志清，言语欠流利，右侧面舌中枢性轻瘫，右侧上下肢肌力四级。NIHSS评分3分。次日复查头颅CT见图8：右侧大脑半球小片状梗死灶。重叠口服阿司匹林和氯比格雷后停用替罗非班。

△图8

讨论本例患者右侧颈内动脉闭塞后，右侧大脑中动脉仅靠后交通动脉和右侧颈外动脉吻合支供血，前交通未开放，从CTP上可以看出存在整个大脑中动脉供血区大面积低灌注。在此基础上大脑中动脉M2段狭窄，进一步加重狭窄远端缺血，从而出现脑梗死临床症状。由以上发病机制可选择的治疗方案：①直接解除M2狭窄；②开通慢性闭塞的右侧颈内动脉，依据M2病变程度决定是否对其进一步处理。术前综合分析认为，采用第一种手术方案，需途经椎基底动脉、右侧后交通动脉到达右侧大脑中动脉，然后超选M2段，手术路径较迂曲，材料不易通过，手术风险大，而且不能纠正整个右侧大脑中动脉的低灌注。故本次手术采用第二种治疗方案，直接开通慢性闭塞的右侧颈内动脉，提高右侧大脑中动脉灌注，同时也改善了引起本次临床症状的M2段狭窄远端的供血。由于狭窄远端血流mTICI达3级，因此未对M2狭窄进行处理。一侧颈内动脉闭塞后其远端再次发生急性脑梗死常见以下原因：①闭塞动脉远端血栓在血流冲击下脱落；②远端血管自身病变，常见狭窄；③来自心脏或大动脉的栓子脱落；④严重低血压或心律失常导致的全身低灌注。因此针对此类患者应详细询问病史，做必要的全身检查以及相关的血管检查，明确病因和发病机制，综合分析制定合理可行的手术方案并实施。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方

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