摘要

目的：目前的指南指出，颈动脉内膜切除术(carotidendarterectomy,CEA)术后30天内可接受的卒中/死亡率是对于无症状者小于3%，对于有症状者小于6%。医疗补助和医疗保险服务中心(MedicareandMedicaidServices,CMS)已经确定了某些高危因素，被这些因素定义为高CEA风险的患者，将以颈动脉支架植入作为替代。本研究评估了符合CMS生理和解剖高危因素标准的无症状和有症状患者CEA术后主要不良事件发生率。

方法：我们回顾性分析了美国外科医师协会全国质量改进项目(AmericanCollegeofSurgeonsNationalSurgicalQualityImprovementProgram,ACS-NSQIP)血管焦点数据库中-年所有接受CEA的患者。具有高危解剖或生理风险的患者通过预先定义的变量进行识别，并与正常风险患者进行比较。根据症状分类，主要结果是30天的卒中/死亡率。

结果：我们收集了25,例接受CEA的患者，其中60％是无症状患者。在所有患者中，与正常风险患者相比，高生理或解剖风险患者30天的卒中/死亡率更高(生理风险：4.6vs2.3%，P0.；解剖风险：3.6vs2.3%，P0.)。符合高生理或解剖风险的患者心脏事件的发生率也较高(生理风险：3.1vs1.6%，P0.；解剖风险：2.3vs1.6%，P0.01)，但只有高解剖风险的患者颅神经损伤的发生率较高(生理风险：2.4vs2.5%，P=.81；解剖风险：4.3vs2.5%，P0.)。高生理或解剖风险的无症状患者30天内卒中/死亡的比率高于正常风险患者，尤其是高生理风险人群(生理风险：4.7vs1.5%，P0.；解剖风险：2.6vs1.5%，P0.01)。然而，在有症状的患者中，卒中/死亡的差异仅见于高解剖风险患者，而不是高生理风险患者(生理风险：4.6vs3.4%，P=.12；解剖风险：4.8vs3.4%，P=.01)。

结论：正如目前选择的那样，符合高危生理风险标准的无症状颈动脉疾病患者接受CEA治疗后的当代真实结果显示，30天的卒中/死亡率远远高于3%的阈值。这些结果提示在选择CEA前有必要进行更好的个体化方案制定和充分的术前准备。

背景

颈动脉内膜切除术(CEA)是颈动脉疾病血运重建的金标准。有几个因素被用来帮助指导颈动脉狭窄的治疗，包括症状类型、狭窄程度、围手术期卒中/死亡风险、预期寿命、包括心血管合并症在内的生理风险因素以及对侧颈动脉闭塞和既往颈部放疗等解剖风险因素。美国血管外科学会最新的颈动脉疾病管理指南建议，当围术期卒中/死亡风险为≤3%，且患者的预期寿命为3-5年时，CEA才作为是狭窄程度60%的无症状患者的一线干预措施1。对于狭窄50%的有症状患者，CEA优于颈动脉支架植入术(carotidarterystenting，CAS)，尤其是70岁以上和无解剖或生理危险因素的患者。在证据较少的情况下，指南建议狭窄程度50%、符合特定高危解剖和生理特征的症状性患者使用CAS而不是CEA。

医疗补助和医疗保险服务中心(CMS)还提供了一套高危医学和解剖学标准，用于确定存在CEA较高风险患者，行颈动脉支架植入术可以报销2。根据CMS的定义，如果患者有充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）III/IV级、左心室射血分数30%、不稳定心绞痛、对侧颈动脉闭塞、近期心肌梗死、既往CEA伴复发狭窄等合并症，则被归类为CEA高危患者。

然而，几项研究已经质疑了经股动脉支架置入术在高危患者中的作用，因为不断的研究发现表明，与CEA相比，CAS在这一高危人群的围手术期卒中/死亡率更高3，4。如果未来的证据继续表明，经股动脉支架置入术不是一个可行的选择，那么很有必要去了解这些高危患者CEA术后主要不良事件的当前发生率。在这项对ACS-NSQIP前瞻性收集数据进行的回顾性研究中，我们的目标是(1)针对接受CEA的一大批全国患者验证CMS生理和解剖风险的高危标准，(2)比较高危的解剖和生理风险患者与有/无神经症状的正常风险患者的结果。本研究将从一个新的角度，进一步验证CEA在什么情况下将更有效，并有更好的结局。

方法

资料来源：我们收集了-年间ACS-NSQIP血管手术中所有接受CEA的患者。ACS-NSQIP是一个多机构合作项目，它拥有训练有素的临床评审员，医院收集符合条件的术前、术中和术后30天手术样本的结果数据。为了确保全面的数据收集，临床审查员利用电子病历审查和严格的30天随访相结合的方式，必要时给患者打电话。

患者和队列：我们采用了26,名接受CEA的血管外科患者病例资料。在研究期间，93.5%的CEA手术顺利完成。无颈动脉开放手术记录的患者(n=31，0.1%)被排除在分析之外。因为我们根据症状类型对接受颈动脉血运重建术的患者进行了分析，没有术前症状记录的患者也被排除在分析之外(n=，1.8%)。根据CMS高危指南，CEA模块为符合任何高危生理或高危解剖因素的患者提供了一个二元变量。然而，对于每个患者都遇到了哪些特定的生理或解剖学危险因素，目前还没有详细的资料。我们将正常风险患者(无高解剖或生理风险)与高解剖和生理风险患者进行比较。

术前症状包括既往同侧中风、一过性黑蒙和一过性脑缺血发作(transientischemicattacks，TIA)。重度肥胖定义为体重指数40kg/m2。充血性心力衰竭(CHF)包括过去30天内的新诊断或颈动脉血运重建前的恶化。慢性肾脏疾病使用流行病学协会(ChronicKidneyDiseaseEpidemiologyCollaboration，CKD-EPI)方程用于计算肾小球滤过率，慢性肾脏病(ChronicKidneyDisease，CKD)定义为肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate，GFR)小于60mL/min/1.73m2.5。测量的主要结果是卒中/死亡率。评估的其他主要不良事件包括卒中、死亡、心脏事件和颅神经损伤。心脏事件定义为心肌梗死或心律失常。

统计分析：连续变量表示为均值±标准差，或基于正态分布的中位数和四分位数范围(IQR)。类别变量以计数和百分比的形式呈现。队列之间的单变量差异评估使用χ2和Fisher的分类变量的精确检验，以及t检验或连续变量的秩和检验(在适当的情况下)。NSQIP医院或外科医生的识别码，因此不可能建立多级模型。所有测试均为双侧，P0.05被认为具有统计学意义。根据研究设计，未进行的多变量分析，将患者与基线并存的差异进行比较。所有分析采用STATA/SE15.1(StataCorp，CollegeStation，TX)软件。使用NSQIP数据的许可是从BethIsraelDeaconess医疗中心的机构审查委员会获得的，由于数据具有追溯性、不确定性，因此不需要知情同意。

结果

患者特征：年至年，共有25名患者接受了CEA，其中人(60%)是无症状患者。在记录在案的高风险评估的患者中，(5.0%)例符合高生理风险标准，(11%)例符合高解剖风险标准。在研究期间，NSQIP中接受动脉内膜切除术治疗的高生理风险患者的比例保持相对稳定，而高解剖风险患者的比例从年的13%下降到年的9.7%(图1)。基线人口统计数据和特征在表1中显示。与正常风险患者相比，符合高生理风险标准的患者年龄更大(73vs71岁，p.)，更有可能患有高血压(88vs83%，p.)、慢性阻塞性肺疾病(17vs9.4%，P.)、心力衰竭(17vs0.6%，P.)、糖尿病(38vs31%，p.)、慢性肾脏病(48vs34%，P.)和依赖透析(3.6vs0.6%，P.)。然而，高生理风险患者中女性(36vs39%，P=0.04)和白种人(89vs93%，P0.)的比例较小。

与正常风险患者相比，高解剖风险的患者也有更多的基础并发症，包括COPD(12vs9.4%，P0.)、CHF(2.4vs0.6%，P0.)和透析依赖性(1.4vs1.0，P=0.03)。高解剖风险患者更有可能是吸烟者(32vs26%，p0.)，但不太可能是女性(35vs39%，P0.)和白种人(91vs93%，P0.)。与正常风险患者相比，高生理风险和解剖风险患者都更有可能服用他汀类药物(高生理风险：84vs81%，P=.03；高解剖风险：85vs81%，P.)和β-受体阻滞剂(高生理风险：76vs53%，P.；高解剖风险：59vs53%，P.)，但只有高解剖风险患者更有可能使用阿司匹林进行药物预防(91vs89%，p=.01)。

高风险组结果：符合高风险生理标准的患者在CEA后的卒中/死亡率是正常风险患者的两倍(4.6比2.3%，P0.)(表2)。单独卒中(3.0vs1.9%，P0.01)和死亡率(1.9vs0.6%，P0.)均显著高于对照组。此外，在高生理风险患者中，围手术期心脏事件的发生率几乎是后者的两倍(3.1vs1.6%，P0.)。具有高风险解剖结构的患者的主要不良事件发生率也明显高于正常风险患者，包括围手术期卒中/死亡(3.6vs2.3%，P.)、单独卒中(3.0vs1.9%，P.)和死亡(1.0vs0.6%，P.01)(表3)。且正常风险患者相比，高解剖风险患者的心脏事件更多(2.3vs1.6%，P0.01)，颅神经损伤率更高(4.3vs2.5%，P0.)。

无症状颈动脉狭窄：高生理或解剖风险的无症状患者的卒中/死亡率明显高于正常风险患者(高生理风险：4.7vs.1.5%，P0.；高解剖风险：2.6vs.1.5%，P0.01)(表4)。高生理风险或高解剖风险的无症状组患者的单独卒中发生率也较高(高生理风险：2.6vs1.1%，P0.01；高解剖风险：2.1vs1.1%，P0.01)，而高生理风险患者的死亡率增加了近6倍(2.3vs0.4%，P0.)，而高生理风险组患者的卒中发生率也较高(高生理风险：2.6vs1.1%，P0.01；高解剖学风险：2.1vs1.1%，P0.01)。高生理风险(3.7vs1.6%，P0.)和高解剖风险(2.3vs1.6%，P=0.03)无症状患者发生心脏事件的频率高于正常风险的无症状患者，颅神经损伤仅在高解剖风险患者中更常见(4.4vs2.4%，P0.)。

症状性颈动脉狭窄：与正常风险患者相比，高解剖风险的症状性患者的卒中/死亡率更高(4.8vs3.4%，P=0.01)，并且有个体卒中的统计趋势更高(4.0vs3.0%，P=0.06)(表5)。具有高生理风险(1.5vs0.8%，P=0.)或高解剖风险(1.5vs0.8%，P=0.02)的有症状患者的个体死亡率较高。虽然心脏事件在高生理和解剖风险的症状性患者中更为常见(高生理风险：2.6vs1.6%，P=0.；高解剖风险：2.4vs1.6%，P=0.03)，但脑神经损伤仅在高解剖风险的症状性患者中更为常见(4.2vs2.5%，P.)。与有症状的患者相比，接受CEA治疗的高生理风险无症状患者的死亡率(2.3vs1.5%，P=0.34)和心脏事件(3.7vs2.6%，P=0.25)更高，但这些差异没有统计学意义。

图1.接受颈动脉内膜切除术的ACS-NSQIP中高危生理学和解剖学患者的比例

表1.高生理解剖风险患者CEA的一般资料

表2.有/无高危生理疾病患者的主要不良事件

表3.有/无高危解剖风险患者的主要不良事件

表4.有/无高危风险的无症状患者的主要不良事件

表5.有/无高危风险的症状性患者的主要不良事件

讨论

与正常风险的患者相比，高解剖和生理风险患者的CEA术后主要不良事件的发生率更高。根据NSQIP目前的选择，具有高生理风险的无症状患者的围手术期卒中/死亡发生率远高于为无症状患者推荐的低于3%的指南。尽管受到样本量的限制，我们还发现接受CEA手术的高生理风险无症状患者与有症状的患者相比，死亡率和心脏事件的发生率更高，但这些差异在统计学上没有差异。这些发现表明，需要改进对颈动脉疾病高危患者的现代管理，包括CEA患者的选择。

一项使用SVS血管注册中心的研究对这一高危患者群体的颈动脉疾病治疗提出了类似的担忧。对于无症状和有症状的颈动脉狭窄，接受CEA治疗的高生理或解剖风险患者在30天内的主要不良事件发生率明显高于正常风险患者，有症状患者的卒中/死亡率为6.4%，无症状患者为3.7%6。这项研究没有观察高生理和解剖风险患者的集合，我们对高危人群进行了单独评估，发现与正常风险患者相比，CEA治疗在两个队列中都单独与较高的卒中/死亡率相关。因此，来自两个独立的国家数据库的数据包含CEA后的真实结果都表明，与正常风险患者相比，符合CMS高危标准的患者的预后明显更差。此外，在这项研究中，卒中/死亡的差异主要是由无症状患者而不是有症状患者的结果差异驱动的，在无症状患者中，卒中/死亡超过3%的治疗阈值的离群值只存在于高危生理学患者，而不存在于高危解剖患者。

应该从高危生理因素的无症状患者群体中寻求颈动脉治疗的其他方法。经股动脉CAS最初是作为颈动脉血运重建的一种更微创的选择推出的，其中一些研究发现围手术期心肌梗死的发生率降低；然而，多项随机试验显示，与CEA相比，CAS后卒中/死亡的风险显著增加8。此外，在SVS-VQI颈动脉支架数据库中，接受CAS的CMS高危患者30天和2年卒中的风险也被发现比接受CEA的患者高得多4。因此，在正常和高危患者中，CAS术后的实际结果都表明，CAS不能成为替代CEA的一种可行的治疗选择。

经颈动脉血运重建术(TCAR)是最近引入的一种新的颈动脉支架置入术，可能被证明是高危患者颈动脉支架置入术的一种新的选择。SVS-VQI的TCAR监测项目是SVS、食品和药物管理局(FoodAndDrugAdministration)和CMS之间持续合作的项目，旨在评估参与VQI中心的TCAR术后的结果。该项目的初步数据发现，TCAR与CEA相当，比经股动脉的CAS更安全，住院期间发生不良神经事件的几率为一半9，10。虽然目前接受TCAR治疗的大多数患者具有很高的医疗和/或解剖学风险，但高危患者群体接受TCAR治疗后的具体结果目前尚不清楚，值得进一步研究。

对无症状颈动脉狭窄的医疗管理也一直是人们感兴趣的主题。从20世纪80年代到21世纪初的几个随机对照试验表明，与当时可用的最佳药物治疗相比，对于狭窄程度大于50%?60%的患者，CEA与同侧神经系统事件、卒中/死亡和远期卒中(5年)的发生率较低11、12。这些试验共同提供了支持当前SVS指南的证据：狭窄程度小于60%的患者接受最佳药物治疗，狭窄程度60%、围手术期卒中或死亡风险低于3%、预期寿命至少3年的患者进行CEA治疗。然而，随着最近医学治疗技术的进步，包括他汀类药物和抗血小板疗法的出现，正在进行的试验，如CREST-2，目前正在重新检查狭窄程度70%的无症状正常风险患者单独接受药物强化治疗与接受CEA或CAS联合药物强化治疗的结果13，14。尽管CREST-2的结果对于确定在无症状非高危患者中医疗决策的作用很重要，但这些益处可能不适用于高危患者。对于高危的无症状患者，药物治疗可能被证明是一种更好的治疗选择，然而这些患者的卒中或死亡的自然病史目前尚不清楚。

制定接受血运重建术的无症状颈动脉患者的选择标准也很重要。使用我们单中心的年至年接受CEA治疗的名患者的数据，我们发现，与正常风险患者相比，高生理风险的无症状患者的围手术期卒中/死亡率没有显著差异(1.9%比1.4%，P=.71)15。我们的中心高生理风险患者围术期的卒中/死亡率中为1.9%，显著低于NSQIP中发现的4.8%，我们将其归因于对于这些高生理风险患者，我们进行了更好的个体化治疗和充分的术前准备。临床风险评分，例如专门为无症状CEA患者开发的预测并发症和卒中/死亡风险的评分，应该被用来识别最能从CEA中获益的高危患者，并帮助患者了解血运重建的风险16。

在这项研究中我们发现，在美国，超过50%的颈动脉血运重建术是针对无症状颈动脉疾病进行的。然而，颈动脉疾病的治疗模式在世界范围内各不相同。例如，在荷兰，无症状颈动脉疾病的治疗只占所有颈动脉介入治疗的2.8%17。这反映了实践模式和患者选择的不同。在美国，80多岁的高危患者占所有接受CEA治疗的无症状患者的16.8%，而在芬兰、瑞典、匈牙利和挪威，80多岁的患者分别占接受治疗的所有无症状患者的0%、2%、6.4%和7.4%。通过美国的高危无症状患者数据，患者选择的这种全球性差异和目前CEA后的高卒中/死亡率进一步证实了改进目前患者选择标准的必要性，并强调了识别哪些具有特定高危特征的无症状患者将从CEA中获益最大的重要性19，20。

我们的结果必须在研究设计的背景下进行阐述。考虑到这项研究的回顾性性质，在患者选择或治疗选择上没有随机化。NSQIP不包括解剖学细节和某些共病情况，如既往冠状动脉疾病，这可能是高解剖风险患者治疗心脏事件发生率较高的原因。NSQIP中没有用于治疗高危解剖病变的术中技术细节，例如在对侧颈动脉闭塞患者中使用分流术，因此不能纳入本分析。此外，NSQIP没有收集超过30医院外数据，因此在这项研究中不可能评估长期结果的差异。无论如何，我们的工作为未来的研究开辟了许多令人兴奋的领域。虽然在我们的数据集中还没有完全可用的数据，但我们鼓励进一步研究由高危生理和解剖风险标准组成的特定因素，这些标准将对缓解无症状患者高卒中/死亡风险有显著的贡献。

结论

因无症状颈动脉疾病而接受CEA的高生理风险患者的卒中/死亡发生率高得超出我们的预期。在对这些高危无症状患者进行制定颈动脉血运重建的决策时，必须考虑术后不良事件。术前应进行更彻底的心脏评估，以帮助降低无症状患者心肌梗死的高发病率，未来评估个体危险因素及其对自然病史、围手术期事件发生率和预期寿命的影响的研究，将有助于指导针对这一高危人群的治疗建议。

主要参考文献：

1.RicottaJJ,AburahmaA,AscherE,EskandariM,FariesP,LalBK,etal.UpdatedSocietyforVascularSurgeryguidelinesformanagementofextracranialcarotiddisease:executivesummary.JVascSurg9;54(3):–6.[PubMed:]

2.MedicareNationalCoverageDeterminationsManualChapter1,Part1(Sections10–80.12)CoverageDeterminationsTransmittalsforChapter1,Part1[Internet][citedFeb6].Availablefrom:

转载请注明:http://www.tofkh.com//mjcczl/11884.html