摘自文章章节

随着经眼动脉导管IAC化疗应用的增多，也发现了一些导致手术难度增高的问题，包括解剖变异、眼动脉OA微小开口及多次手术后的OA狭窄。本研究的目的为比较OAC与替代性疗法（如颈外动脉IAC或球囊辅助给药）在术后保眼方面的疗效。

研究背景

视网膜母细胞瘤（retinoblastoma,Rb）是儿童眼内最常见的恶性肿瘤，年报道约-例。过去20年来，国际视网膜母细胞瘤分类（ICRB）中的晚期病例的治愈率、保眼及保视力率都得到了明显的提升。Rb治疗方式的演变主要分为三个阶段：外射线放射治疗—全身化疗—动脉内化疗（intra-arterialchemotherapy,IAC），IAC的引入显著改变了Rb传统的治疗方式，使得Rb患者无事件生存率超过了70%。随着经眼动脉导管IAC（ophthalmicarterycatherization,OAC）化疗应用的增多，也发现了一些导致手术难度增高的问题，包括解剖变异、眼动脉（ophthalmicartery,OA）微小开口及多次手术后的OA狭窄。本研究的目的为比较OAC与替代性疗法（如颈外动脉IAC或球囊辅助给药）在术后保眼方面的疗效。

研究方法

回顾性纳入年2月至年6月行IAC治疗的单侧/双侧Rb病例。排除标准：玻璃体出血、继发性青光眼、肿瘤侵犯视神经或眼球的葡萄膜、前房、巩膜外区域、血液功能异常及血栓病史。收集患者的基线资料包括年龄、性别、种族、遗传模式、侧别、临床表现及既往治疗方式。收集肿瘤特征包括最大基础尺寸、厚度、部位、侵及范围及播散表现。将IAC选为首要或次要治疗方式。根据ICRB分类分为A、B、C、D、E组。

手术方法

IAC以门诊手术的方式进行，全麻并进行连续电生理监测。静脉应用肝素（75IU/kg）进行全身抗凝后，股动脉插入4F儿童导管鞘，继续应用肝素至预期的活化凝血时间。随后将Berenstein2导引导管推送至同侧颈内动脉，该技术在5年前出现变化，不再应用导引导管，而是将马拉松微导管从腹股沟一直推送至OA开口。在进行一系列造影确定最佳解剖及工作角度后，使用Prowler-10微导管置入OA开口内，并尽量避免使用微导丝。最后进行超选造影，确定没有血液向颈内动脉逆流。

替代方法

当微导管超选入OA失败、OA开口狭窄或闭塞时，则采用在同侧脑膜中动脉（MMA）内置管或球囊辅助技术来完成手术（图1A）。球囊辅助给药技术：将5F导引导管经5F股动脉鞘推至颈内动脉后，HyperForm球囊（4.0×7）经导引导管推送至眼动脉段以远。在透视下，球囊缓慢充气以阻断远端血流（图1B）。再次造影OA显影后，于5分钟内给药。

图1A.经同侧颈外动脉超选至脑膜中动脉置管图1B.眼动脉段以远球囊闭塞后，眼动脉显影

化疗药物包括美法仑（3、5、7.5mg，剂量取决于患者年龄和肿瘤大小）和拓扑替康（1mg）。所有患者都接受美法仑治疗，病情更严重的加用拓扑替康。给药结束后，生理盐水冲洗微导管以避免药物结晶，最后进行造影排除任何的并发症。

图2.OAC治疗Rb后的OA慢性闭塞;A.初始OA显影良好（白箭头）B.OAC及给药过程C.随后的IAC疗程中发现OA完全闭塞

研究结果

本研究共纳入例病例（枚Rb），经历IAC次（表1）。其中患者平均年龄24个月，男性患者占54.5%。IAC成功率为97%（）。在失败的病例中，11例是由于OA完全闭塞、开口不通、狭窄、痉挛及导管位置不稳定导致；6例是因为股动脉置管失败。42例（6.4%）患者行OAC的替代性治疗，包括颈外动脉置管（22例）及球囊辅助给药（20例）。每例病例平均行3.1个IAC治疗周期。OAC疗法失败23例（9例OA闭塞，10例OA狭窄，4例导管在OA开口处不稳定）。4例（0.6%）出现围手术期不良事件：2例血管痉挛，1例颈内动脉眼动脉段夹层，1例过敏性休克。58例（28%）患者发生需行眼球摘除的不良结局。

表1.纳入的IAC、并发症及OAC替代的原因

多元logistic回归分析显示，ICRBE级是眼球摘除的唯一独立预测因素（OR值6.17，95%CI：1.98-19.1，P=0.），而运用替代性疗法并不能成为眼球摘除的预测因素（OR值0.72，95%CI：0.17-3.04，P=0.66）。回归模型中的其他变量，如局部治疗、全身化疗及外照射病史，遗传状况以及单侧或双侧肿瘤位置，均未显示有统计学意义（表2）。

表2.以眼球摘除为结局的多元logistic回归分析

研究结论

在视网膜母细胞瘤中，IAC是一种安全有效的治疗方式。同时在IAC中，运用替代性技术实现化疗药物给药与选择性OAC的方式一样有效。

本文重点/亮点

在过去的十年中，经眼动脉导管（OAC）化疗给药技术极大地提高了视网膜母细胞瘤的预后，尤其是在晚期阶段的患者。当神经介入医师应用OAC治疗Rb遇到困难时，应用相应的替代放替代方法是安全有效的。颈外动脉起源的脑膜中动脉通过泪动脉与眼动脉形成吻合，该吻合经Hyrtl孔或眶上裂进入眼眶，该解剖结构是经颈外动脉-脑膜中动脉内化疗给药的基础。

点评

微导管超选眼动脉是经典的方法，后期发展出球囊技术和经颈外动脉技术，各有优缺点，彼此并非水火不容，而是互补的存在，后者可以作为第一种方案的补充。本文就证实了运用替代性技术实现化疗药物给药与选择性OAC的方式是一样有效的。这将拓宽这类病人的选择，当然具体如何选择，还需根据患儿自身情况具体分析，个性化选择合适的介入方案。

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组稿

张颖影副教授

医院

编译

张永智医师

哈尔滨医院史怀璋教授团队

审校

卢旺盛教授

医院

终审

许奕教授

医院

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