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对于CEA术后再狭窄的处理，CAS和二次CEA都是可选项，两者围手术期治疗效果无明显差异。随访结果提示CAS较二次CEA相比发生继发狭窄以及需要再次手术干预的比率稍低，同时围手术期的神经损伤发生率更低。

————摘自文章章节

研究背景

对于临床发现的颈内动脉重度狭窄并接受了颈动脉内膜剥脱（CEA）治疗的患者，责任病灶如果出现了再狭窄并且达到了临床手术治疗标准的情况下，究竟是再次实施CEA（二次CEA，redo-CEA）或是进行颈动脉支架植入(carotidarterystentingCAS)治疗目前尚无定论，并且没有证据级别较高的相关随机对照研究对二者之间的疗效进行比较。临床决策主要由医疗人员根据自我经验并结合非随机的回顾性注册研究数据进行选择，目前的指南意见并没有一个倾向性的推荐，所以总的来说对于上述患者的治疗在不同的医疗机构以及不同的医务人员之间有着明显的差异，患者预后无法进行标准比较。

近年来随着CAS技术的成熟和广泛推广，有学者更倾向于这种侵袭性更小的治疗方法。尽管临床研究以及meta分析提示接受CAS或CEA治疗的患者在围手术期并发症的发生率上并没有明显差别，但是这种结论的得出有待商榷，因为首先已报道的临床研究中患者的人口学特点、临床病变特点以及病变的解剖结构等均质性不统一，其次不同研究中对于患者的随访周期差异较大，最关键的是尽管证据不是很充分，临床人员对于术式的选择会有一定的倾向性——即对于随访2年之内的再发狭窄优先考虑CAS治疗，而对于长期随访发现的再狭窄患者则更多考虑行二次CEA治疗。意大利佛罗伦萨大学血管外科的WalterDorigo教授对该中心10年内例CEA术后再狭窄的患者进行了单中心的对照研究，分析了比较了该中心CEA与CAS治疗CEA术后再狭窄的疗效和临床观点。

研究方法及结果

研究对象为该中心年1月至年底所有接受CEA治疗的颈动脉狭窄患者共例，随访发现例发现病变部位的再狭窄，其中80例接受了CAS治疗，68例接受了二次CEA治疗，7例患者行搭桥手术故被排除于本研究。研究同期纳入另外例接受CAS治疗的患者作为对照参考（表2）。

颈内动脉狭窄定义参照NASCET标准：舒张期峰值流速（PSV）＞cm/s提示狭窄程度＞70％，PSV＞cm/s提示病变部位狭窄程度＞80%，对于CEA后再狭窄程度＞50%的症状性患者以及狭窄程度＞70%的无症状患者均考虑行二次治疗，治疗方案由手术医生根据实际情况决定，但同时会考虑随访的时限：即对于随访2年之内的再发狭窄优先考虑CAS治疗，而对于晚期再狭窄的患者则更多考虑行二次CEA治疗。

患者平均随访周期36个月（IQR24-65），采用倾向性匹配后其IQR为24-60个月（表2，表3，表4），两组的平均随访时间为33.3及35.6个月（CASvs二次CEA）。二次CEA治疗组中，1例患者（CEA术后7年，无症状狭窄）术后第一天出现偏侧上肢无力TIA发作，之后超声检查以CTA检查均未发现责任病灶，患者随后恢复正常并在术后第4天出院。另外一例患者为首次CEA术后4年发现无症状颈内动脉闭塞前病变并行二次CEA治疗，术后第一天出现典型前胸痛，心电图及肌钙蛋白检查提示心肌梗死，随后患者转诊心脏科行PCI及冠脉支架植入治疗。第三例患者因术后颈部血肿导致的呼吸困难行外科手术治疗清除血肿。因此，二次CEA治疗卒中手术并发症发生率为9.3%，而CAS治疗卒中未发现手术相关并发症（p=0.03）。此外，在二次CEA治疗组中，有7例患者出现了颅神经损伤情况，其中4例为下喉下神经损伤，其余3例为舌下神经损伤。术后30天复查时有6例患者功能恢复，1例患者出现了持续性的后神经损伤并导致声带永久麻痹，但是该患者除了有轻度的发音困难并没有明显的吞咽困难。

表2.研究对象原始数据共例患者入组

表3.采用倾向性匹配后两组各有32例患者进行匹配研究

整个随访周期中，CAS组1例死亡（肺癌），二次CEA组有6例患者死亡：其中2例为癌症，1例心肌梗死，1例为脑脓肿，其余2例原因不明。倾向性匹配后5年总体生存率：CAS:二次CEA=94%:89%。在二次CEA组中1例患者5年随访时因责任病变再次狭窄发生了较重的脑梗死。总体5年无脑梗死比率为：CAS:二次CEA=94%:63%（p=0.07）。二次CEA组中有7例患者随访发现严重的再狭窄，1例闭塞，但均无明显临床症状。再发狭窄的平均出现时间为18.1±8.4个月，CSA组随访期间未发现明显的继发狭窄。CAS组5年无继发狭窄率%，二次CEA组5年无继发狭窄率72.5%（p=0.）。二次CEA组7例再狭窄患者中，有5例患者再次接受了治疗，其中4例行CAS，1例因慢性肾并行搭桥手术治疗。（图1，图2

，表5）

表4.原始数据与倾向性匹配分组后的数据对比

图1及图2.患者5年随访Kaplan-Meier曲线分析

表5.5年随访结果：两组间生存率、无卒中发生率、无继发狭窄率以及无再次手术治疗率对比

研究结论

对于CEA术后再狭窄的处理，CAS和二次CEA都是可选项，两者围手术期治疗效果无明显差异。随访结果提示CAS较二次CEA相比发生继发狭窄以及需要再次手术干预的比率稍低，同时围手术期的神经损伤发生率更低。本研究提示对于CEA术后发生再狭窄的患者CAS治疗似乎是优于二次CEA的术式，但进一步的分析需要更大量的病例数以及更长时间的随访结果。

组稿

张颖影副教授

医院

编译

王浩博士

医院/医院神经外科博士后流动站

审校

戴冬伟副教授

上海医院

终审

刘建民教授

上海医院卒中中心

兼神经介入中心主任

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