安徽医院

主任医师，安徽医院普外科副主任、血管外科主任...

　　胸主动脉瘤是一类少见的主动脉疾病，具有较高的破裂及死亡风险。TEVAR手术逐渐成为胸主动脉疾病的主要方式。随着血管器材及腔内技术的进步，TEVAR的适应症也不断扩大，同时由此产生的各种并发症也得到越来越多的 　　临床资料：患者，男性，29岁，因“突发胸背部疼痛1天”入院，入院血压/90mmHg。既往无发热、高血压、吸烟及外伤病史。相关风湿炎症、自身免疫疾病指标（如ANCA、抗核抗体、ACL、抗环瓜氨酸肽抗体等）皆为阴性，血沉、CRP轻度升高。心电图及心脏彩超无明显异常。术前CTA提示左锁骨下动脉远端主动脉形成两个梭形动脉瘤合并瘤腔内动脉夹层，且瘤颈狭窄、弓部明显锐角扭曲（图1）。

　　结合病史、血液检查及影像学特点，我们考虑其诊断为主动脉缩窄（Coarctationofaorta,CoA）基础上的动脉瘤形成。基于腔内治疗在CoA上的广泛应用，我们在充分征求家属意见的前提下，决定选择采用腔内技术来完成该例胸主动脉瘤的修复。术前通过CTA评估该患者腔内治疗面临的问题是：①动脉瘤形态特殊，系两个相连的梭形动脉瘤（最大动脉瘤直径80mm）组成，两个瘤体间瘤颈狭窄，且近端瘤颈直径仅20mm；②主动脉弓呈锐角扭曲；③该患者整体血管直径偏细，入路血管细小（股总动脉直径6.4mm）。为此，我们拟选用美敦力ValiantCaptivia胸主动脉支架，并准备美敦力EndurantENEW腹主动脉支架髂腿延长段作为备用。同时，为防止术中意外发生，我们有意通过双侧股动脉通路置管，并在主动脉弓预留导管。

　　手术过程：患者全麻后，右侧股动脉切开置鞘，同时左侧股动脉穿刺置鞘，术中主动脉造影证实了CTA所见（图2）。考虑到患者良好的血管弹性及支架含有亲水涂层，选用美敦力公司ValiantCaptiviaCmm支架，经右侧股动脉入路无阻力地缓慢上行至降主动脉时，支架的输送系统头端无法前行过弓，却呈弓形突入到小梭形动脉瘤瘤体内（图3）。在经过两次尝试后，患者的收缩压突然从mmHg降至20mmHg，但心率为80次/分。此刻，考虑有动脉瘤破裂可能，故立即从左侧股动脉入路预置的猪尾导管造影显示小动脉瘤顶端有造影剂溢出，证实动脉瘤发生术中破裂（图4）。鉴于ValiantCaptivia支架输送系统不能过弓，故迅速撤出支架输送系统，交换送入EndurantENEWC80mm腹主动脉支架髂腿延长支架，通过主动脉弓后快速释放，然后在其后方续接一枚EndurantENEWC80mm腹主动脉支架髂腿延长支架。造影见支架远端有少量Ib型内漏，为此在支架远端再次续接EndurantENEWC80mm腹主动脉支架髂腿延长支架，5分钟内快速完成上述支架植入后再次造影显示动脉瘤完全隔绝，无明显内漏（图5），此刻患者收缩压也在麻醉医师给予经快速补液后回升至90mmHg，但心率明显增快至次/分。

　　由于造影和透视下发现患者左肺未显影，左侧胸腔呈等密度显影，考虑为纵膈血肿、胸腔积血所致。术毕患者生命体征已经趋于平稳，左侧胸腔诊断性穿刺抽出不凝血液，为避免因术中肝素化、支架尚不稳定和左侧胸腔减压可能诱发的动脉瘤二次破裂，手术结束后未给予胸腔抽液。术后第二天起计划分次行胸腔穿刺抽液，但仅抽出ml血性液体后难以继续胸腔抽液，复查胸片左侧肺不张也无明显好转。经胸外科会诊后于TEVAR术后48小时先行胸腔镜探查，因左侧胸腔无空间，胸腔镜无法看清左侧胸腔内情况，故改行剖胸探查。术中发现较大的纵膈血肿几乎占据整个左侧胸腔，因左侧胸腔容积很小造成左肺不张，左侧胸腔内仅少量血性液体，放置胸腔闭式引流后关闭胸部切口。患者术后继续在ICU给予呼吸机间断正压通气，左肺逐渐复张，6天后拔出气管插管和胸腔闭式引流管，TEVAR术后2周痊愈出院。半年后随访CTA显示动脉瘤完全隔绝，动脉瘤完全血栓化，无内漏，左肺也恢复正常（图6）。

　　讨论：TEVAR已显示出在胸主动脉疾病治疗中的优势，随着此项技术的广泛应用，不仅受到血管病变本身及植入物固有物理属性的限制，也由此带来越来越多的并发症。TEVAR手术的并发症从本质上可分为三大类：支架相关并发症（如各种类型内漏、支架移位或支架塌陷等）；支架输送系统相关并发症（如动脉损伤，穿孔或破裂等）；以及原发疾病相关并发症。IAP是一种严重威胁生命的并发症，具有极高的死亡率，多与支架输送系统、操作技术、术前评估和术中处理不当有关。

　　总结本例患者有以下几个特点：一是患者年轻且病因学不明，各项临床检查均未发现风湿免疫疾病证据，推测该病变是在中间瘤颈缩窄的基础上形成的葫芦形动脉瘤，我们称之为主动脉缩窄相关动脉瘤。二是患者的入路血管纤细；三是动脉瘤形态特殊，表现为伴有缩窄瘤颈、主动脉弓呈锐角的葫芦形动脉瘤。我们在术前评估时考虑了以下问题：①入路血管纤细可能会导致入路并发症；②特殊的解剖形态可能导致支架输送系统过弓困难，导致支架不稳定、鸟嘴症、内漏，甚至动脉瘤破裂等，也为此做了如下预案：⑴采取双路径通路，在常规右侧股动脉放置支架的同时，经左侧穿刺通路预置猪尾导管，以便在紧急情况下快速进行造影或行双导丝轨道技术，以便通过改变主动脉弓形态帮助支架输送系统过弓。⑵鉴于ValiantCaptivia支架及其输送系统在柔顺性及径向支撑力方面优势，我们在将其作为主选支架的同时，也考虑到输送系统过弓的困难性，我们选择腹主动脉支架髂腿延长支架EndurantENEWC80mm作为备用支架，以便在ValiantCaptivia支架输送系统不能过弓时改用此支架。在支架输送系统上行过程中，难以顺利过弓，支架输送系统弓入小动脉瘤内，虽然操作过程中我们注意了轻柔操作，但因动脉瘤腔内同时动脉夹层，血管壁脆弱，可能是在输送系统准备过弓的过程中轻微的用力造成了动脉瘤壁撕裂。在术中出现血压突然下降、心率未增快的情况下，我们没有侥幸认为是麻醉医师降压所致，而是果断地考虑动脉瘤破裂可能，通过对侧留置的导管造影迅速明确了诊断，并在大约5分钟内完成备用支架的释放。需要指出的是，EndurantENEW支架并不完全适合胸主动脉瘤腔内隔绝术，一是该款支架的输送系统工作距离短，因本例患者身材小，术前测量后估计工作距离能够保证使用；二是该款支架不是专门为治疗胸主动脉瘤设计，在胸主动脉血流的冲击下容易发生支架塌陷或折叠，因此建议要快速释放支架。

　　图1术前CTA提示左锁骨下动脉远端主动脉形成两个梭形动脉瘤合并局部夹层且瘤颈狭窄、弓部扭曲明显（缩窄相关动脉瘤） 　　图2术中主动脉造影证实CTA表现 　　图3支架输送系统的Tip无法前行至弓上，呈弓形突入到小梭形动脉瘤瘤体内 　　图4从左侧股动脉入路预置的猪尾导管造影显示小动脉瘤顶端有造影剂溢出，提示破裂 　　图5最后造影显示动脉瘤完全隔绝，无明显内漏 　　图6半年后CTA随访显示动脉瘤完全隔绝，动脉瘤完全血栓化，无内漏，左肺也恢复正常

作者：查斌山朱化刚

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