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既往回顾
颅内动脉瘤手绘专栏丨第一期：后交通动脉瘤基础篇
颅内动脉瘤手绘专栏丨第二期：后交通动脉瘤技术篇
颅内动脉瘤手绘专栏丨第三期：前交通动脉瘤基础篇
颅内动脉瘤手绘专栏丨第四期：前交通动脉瘤技术篇
颅内动脉瘤手绘专栏丨第五期：前交通动脉瘤技术下篇
概述
尽管前交通动脉动脉瘤被认为是相对简单的前循环动脉瘤，但这些动脉瘤的处理可能具有意想不到的困难。它们位于半球间裂，与重要脑功能区关系密切，一旦破裂将发生较高的致残率和死亡率。只有充分认识和理解前交通动脉复合体及其分支的复杂多样的解剖，才有可能获得手术的成功。
前交通动脉动脉瘤是发生脑内出血最常见的动脉瘤。其CT所显示的出血类型具有一定的特征性：在蛛网膜下隙（视交叉前池和半球间裂）、脑实质（直回）和脑室系统（终板和第三脑室）出现不同程度的出血。
颅内动脉瘤手绘专栏丨第三期：前交通动脉瘤基础篇
颅内动脉瘤手绘专栏丨第四期：前交通动脉瘤技术篇
动脉瘤夹的使用
无论手术医生的经验多寡或年资高低，除非最简单的前交通动脉动脉瘤，一般来说，常规使用近端临时阻断技术，大大有利于动脉瘤的夹闭。在得克萨斯西南大学，超过75%的前交通动脉动脉瘤手术病例，至少在解剖操作的最后阶段和放置永久动脉瘤夹之前，采用一侧或双侧A1段临时阻断技术。处理松软的动脉瘤所带来的益处远远超过短暂阻断Al段血管所产生的风险，临时阻断A1段与否和手术医生的勇气无关。
一旦完成了前述的手术解剖之后，一般来说，就可以对大多数前交通动脉动脉瘤进行夹闭。尽管少部分动脉瘤可能累及前交通动脉的周圈管壁，但这些动脉瘤与后交通动脉动脉瘤、小脑后下动脉动脉瘤、基底动脉顶端动脉瘤、小脑上动脉动脉瘤不同，很少影响到远端的血管。夹闭动脉瘤时最常见的问题发生于这些动脉瘤的指向与同侧A2段的走行相一致的时候（图7-16）。当动脉瘤颈和瘤体的外侧壁与A2段的内侧面紧密粘连，解剖游离将非常困难和危险，常规夹闭动脉瘤就会出现问题，影响A2段血管的通畅性和前交通动脉的完整。Drake发明了跨血管动脉瘤夹之后，上述情况的发生明显减少了。为了避免较长瘤夹阻断对侧A2段血管，可以采用较短的“小孔”跨血管夹，使同侧A2段血管保留于“小孔”中，对紧密黏附于同侧A2段血管的动脉瘤进行满意的夹闭。
有时，手术医生运气不佳，可能遇到一个大型前交通动脉动脉瘤，长得就像前交通动脉环形扩张膨胀一样。这些动脉瘤事先很难确定，但是，动脉瘤越大，越有可能是由显著扩张的前交通动脉发出气球样的真性动脉瘤（图7-17）。在我们的经验中，除非事先完全孤立、抽空动脉瘤使其塌陷，否则这些动脉瘤不可能被完全夹闭和重塑。为了游离整个动脉瘤，必须较大范围地切除直回；如果需要瘤夹重建，则至少需要两枚动脉瘤夹（通常需要更多瘤夹）并且相对延长临时阻断时间。一般来说，为了使动脉瘤囊的大部分排除于正常血循环之外，而且双侧A2段血管所供应的脑功能区必须保证充足的血流灌注，在夹闭过程中手术医生不得不保留一部分膨大的前交通动脉。在这种情况下，我们会取单层纤细的纱布将前交通动脉包裹，术后复查血管造影12~18个月。至今，在所有随访的这类患者中，我们未发现前交通动脉上残留的球形薄弱区域进一步增大。
处理这些困难动脉瘤的最后一招就是永久孤立整个前交通动脉。对于破裂动脉瘤，如果重建前交通动脉会产生严重并发症的话，应该采取孤立前交通动脉的方法（图7-18）。在这种情况下，手术医生必须清楚，每侧的A1段必须足以保证供应同侧A2段的血流，而且，动脉瘤夹的放置不会对双侧A2段起始部造成狭窄，也不会牺牲下丘脑穿通动脉。
其他方面的考虑
近几年，我们尝试了多种小骨窗暴露，尤其是在治疗无症状的未破裂动脉瘤。我们不建议基于美容的原因选择眶上切口或眉弓切口，我们更喜欢保留额窦的完整。由于近端控制困难，所以我们也不推荐直接由中线半球间裂入路。我们认为最佳的联合入路是——采取常规翼点入路皮瓣，在筋膜间切口下行越过右侧眼眶。切开颞肌的前端附着点，将小三角颞肌瓣向后方牵开（图7-19）。
颞肌翻转后，在解剖关键点上钻一骨孔，使用Kerrison咬骨钳向后方扩大骨孔，这将有利于简单地暴露出侧裂的外侧部。然后以额骨颧突为中心，做一个稍微偏外侧的低位眶上小骨瓣（3cm×2cm）成形，骨瓣向前延伸至瞳中线（图7-20）。轻柔牵开骨窗下缘的硬膜，磨除内板，使骨窗下缘平齐眶顶。仔细地磨除眶顶上的一些骨性突起，尤其是辨认并磨除蝶骨嵴前方和骨窗下缘内板内侧2cm处的较大骨赘（图7-21）。利用Surgicel（Ethicon，Inc.，Somerville，NJ）填塞眶顶的骨孔之后，我们沿着眉弓线形切开硬脑膜并悬吊之，架上显微镜。
通常，在显微镜下的第一步是辨认侧裂的最外端并解剖它释放脑脊液。这一步骤将使大脑足够松软以便于暴露和开放颈动脉池，此后的手术步骤同前所述。较窄的牵开器、较长的“锁孔”显微器械（特别是双极电凝镊），以及常规显微剪刀、剥离子和持夹钳在手术中很有帮助。
手术暴露过程通常在30分钟内完成。至今，我们实施的手术疗效（血管、神经和美容方面）均表现良好。如上所述，我们仅仅在处理单个未破裂动脉瘤时采用这种入路；而在多发动脉瘤或大型动脉瘤手术中，若采用这一入路将显得较为困难。如果是为了培训毫无经验的住院医师或进修医师，这一入路也同样不是最佳的暴露方法，因为浅表部位的暴露相对有限，而且需要事先对血管解剖了如指掌。这个入路的其他明显的缺陷在于，几乎无法直接经由Payne点进入脑室系统。
结语
1.不要低估这些动脉瘤手术的潜在困难。
2.近端控制意味着能够充分暴露双侧A1段——不仅可以在视神经水平暴露双侧A1段；而且无论从哪一侧，都能充分地暴露双侧A1段。
3.软膜下切除部分直回有助于暴露前交通动脉复合体。
4.从同侧A1段过渡到动脉瘤很容易被误认为是同侧A2段的起始部。因此，应该沿着A1段的背侧面追踪至半球间裂，才能安全地辨认出A2段。
5.在近端临时阻断的保护下，手术暴露的最后阶段、动脉瘤颈的解剖和动脉瘤夹的放置将更加安全和精确。
本文作者：DukeS.Samson博士
译者：陈陆馗等
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