病例介绍

患者1，男，57岁，因“突发言语不清伴左侧肢体活动障碍2周”入院。入院MRI示：右侧基底节区脑梗死；颈部CT血管造影示：右侧颈内动脉于起始段闭塞，左侧颈内动脉通过前交通动脉、右侧大脑后动脉通过后交通动脉代偿右侧大脑供血，右侧颈外动脉通过眼动脉逆行向颈内动脉供血，供血可返流至右侧颈内动脉岩骨段。头颅CT灌注成像示：右侧大脑半球脑血容量(CBV)、脑血流量(CBF)下降，平均通过时间(MTT)、达峰时间(TTP)延长。

入院诊断：

右侧基底节区脑梗死（右侧颈内动脉于起始段闭塞）

治疗经过：于发病1个月后行右侧颈内动脉闭塞血管内介入开通术。术前予以硫酸氢氯吡格雷及拜阿司匹林口服。造影明确闭塞部位及侧支代偿情况后，将8F导引导管置于颈总动脉近分叉处，再置加长交换导丝于右侧颈外动脉，沿导丝置近端保护装置，远端球囊闭塞右侧颈外动脉，近端球囊闭塞右侧颈总动脉。术中行超声监测，尝试将微导丝通过颈内动脉闭塞段，并指引微导丝走向，最后到达右侧颈内动脉海绵窦段。撤出微导丝，在微导管内造影，证实微导管位于颈内动脉真腔，血管远端通畅。沿微导管再置入交换微导丝，撤出微导管，沿微导丝置保护伞于右侧颈内动脉岩骨段。然后使用球囊，在颈内动脉闭塞段内由远至近逐渐扩张。扩张后造影见右侧颈内动脉恢复正向血液，右侧颈内动脉起始段及右侧颈内动脉近颈动脉孔下缘有狭窄，于右侧颈内动脉分别置入支架2枚，造影示右侧颈内动脉血液通畅，远端血管显影良好。再次行彩超示右侧颈内动脉支架内直径约5mm，流速80.5/31.7cm/s(图1、2)。

A：术前CT灌注成像：B：术前MRI弥散成像；C：术前右侧颈总动脉造影；D：术中在近端血栓保护装置下，微导丝逐渐通过闭塞段；E：术后右侧颈总动脉造影

图1患者1的影像学资料

A：术前颈动脉彩超；B：术中监测，箭头所指为近端血栓保护装置的球囊；C：术中监测，箭头所指为通过闭塞段的微导丝；D：术后颈动脉彩超

图2患者1手术前后及术中彩超图像

术后给予抗凝及抗血小板治疗。严格控制血压，预防高灌注风险。术后患者左下肢肌力由术前Ⅰ级恢复至Ⅳ级，左上肢肌力由术前Ⅰ级恢复至Ⅲ级。术后3个月头颅CT示右侧颈内动脉通畅。

出院诊断：

右侧基底节区脑梗死（右侧颈内动脉于起始段闭塞）

病例介绍

患者2，男，66岁，因“突发言语不清伴右侧肢体活动障碍2周”入院。入院MRI示：左侧分水岭区脑梗死；颈部CT血管造影示：左侧颈内动脉在起始处闭塞，左侧颈外动脉通过眼动脉逆行向颈内动脉供血，供血可返流至左侧颈内动脉岩骨段。头颅CT灌注成像示：左侧大脑半球CBV、CBF下降，MTT、TTP延长。

入院诊断：

左侧分水岭区脑梗死（左侧颈内动脉在起始处闭塞）

诊疗经过：于发病半个月后行左侧颈内动脉闭塞血管内介入开通术。术中置8F导引导管于左侧颈总动脉，超声监测下将微导丝通过颈内动脉闭塞段，术中彩超实时观察微导丝在血管腔的位置并指引微导丝的走向，最后微导丝到达左侧颈内动脉海绵窦段。撤出微导丝，造影示微导管位于颈内动脉真腔，血管远端通畅。再沿微导管置入交换微导丝，撤出微导管，沿微导丝置保护伞于左侧颈内动脉岩骨段。然后使用球囊在颈内动脉闭塞段内由远至近逐渐扩张，扩张后造影见左侧颈内动脉恢复正向血液，在颈内动脉近起始处见明显狭窄，于左侧颈内动脉起始处放置支架一枚，再次造影可见左侧颈内动脉血液通畅。术后1个月CT示左侧颈内动脉通畅。

出院诊断：

左侧分水岭区脑梗死（左侧颈内动脉在起始处闭塞）

讨论

慢性颈内动脉闭塞是引起缺血性脑卒中的主要原因之一，因此开通闭塞的颈内动脉就成为治疗的首选目标。随着材料科学的发展及介入技术的进步，血管内介入治疗开通血管成为可能。血管内介入开通慢性颈内动脉闭塞具有创伤小、手术并发症少、安全性及成功率高等优势。

血管内介入开通主要的技术难点在于微导丝通过闭塞血管时，如何避免颈内动脉夹层、血管穿孔等血管壁的损伤。彩超在术中实时监测，可以清楚显示动脉管壁与介入开通器械的位置关系，指导术中微导丝的位置方向，从而提高血管开通率。血管内介入开通另一技术难点在于，如何在术中避免闭塞段的栓子脱落导致的远端血管栓塞。近端及远端血栓保护装置的应用，对预防术中的缺血性事件的发生起着关键作用。血管内再通治疗中已使用多种血栓保护装置，主要有近端球囊、远端球囊及远端滤网等。近端球囊能够彻底阻断前向血流，降低血栓远端移位的风险。但是近端球囊阻断具有其本身的局限性。对于颈内动脉闭塞后主要依靠同侧颈外动脉提供侧支循环代偿的患者，闭塞颈外动脉后，患者可能出现神经功能缺损症状或者术中躁动等。颈动脉成形术中使用近端球囊阻断的患者中，13%~22%可能出现球囊不能耐受。远端过滤伞与远端球囊相比，不仅可允许术中反复造影判定血管损伤，也不影响颈外动脉血流向颅内的代偿，具有自己特定的优势。术中如何选择合适的血栓保护装置，取决于患者的闭塞血管情况、血流代偿状况、颈外动脉和颈总动脉的解剖形态及术者对器械的熟悉程度。

文章选自中华神经医学杂志年12月第16卷第12期

中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)