病史资料：

79岁女性，进行性的神经系统功能减退1年。

主要表现为：意识混乱、记忆力减退、平衡失调、大小便失禁。

体格检查：仅表现为以自我为中心、轻度非流利型失语。

影像学表现：

答案公布

诊断及讨论

判断后查看，印象更深刻

↓↓↓

影像学表现：

读片分析：

CT平扫显示患者左侧额颞叶巨大占位性病变，并伴有钙化（图A）。在CT血管造影（图B）示，巨大占位性病变，大小约3.8×6.2×3.9cm，增强扫描后未见明显强化或腔内充盈。考虑患者颅内占位为血栓性动脉瘤，推测起源于大脑中动脉的分叉。MRI扫描（图C、D），肿物内不同的信号条带提示血液分层。常规血管造影和三维重建显示无残留动脉瘤（图E、F）。由于肿物的占位效应，患者大脑中动脉的前分支受压闭塞，以及大脑前动脉软脑膜侧支逆行充盈。图F，长箭头：左侧大脑中动脉；小箭头：左侧大脑前动脉；星号：左侧颈内动脉。

（此患者行保守处理动脉瘤，并通过脑室腹腔分流和内镜下经额叶造口术解决了脑积水问题。在随访中，患者神经功能缺损有所改善。）

诊断▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼

颅内巨大血栓性动脉瘤

▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲讨论

颅内血栓性动脉瘤临床少见，它一般是大或巨大动脉瘤。多表现为由此引发的占位效应、缺血或出血症状，在术前诊断中容易误诊为脑肿瘤，如脑膜瘤、垂体瘤等。目前颅内动脉瘤的的诊治逐步完善，但颅内血栓性动脉瘤的治疗仍较为棘手。

分型与特点

Lawton将其分为6型：

①同心型：最常见、也是最典型的血栓性动脉瘤，特点是栓子可累及瘤颈。

同心性血栓性动脉瘤（1型）:51岁男性出现栓塞症状，图A，DSA发现左小脑上动脉巨大血栓性动脉瘤（椎动脉造影，前后视图）和CT血管造影（图B，冠状图像）。C图，示左眶颧弓翼点入路开颅手术细节，颞浅动脉-大脑后动脉旁路以及基底动脉近端动脉瘤夹夹闭。D图，颞浅动脉-大脑后动脉旁路反向血流进入颅内动脉瘤腔，并随后血栓形成，但无脑梗死并发症（DSA：外颈动脉造影，用箭头所示吻合侧视图）。

②偏心型：血栓普遍不累及瘤颈。

偏心性血栓性动脉瘤（2型）：58岁，女性，蛛网膜下腔出血后昏迷不醒。A图DSA示后交通动脉瘤（右侧颈内动脉造影，前斜位）。B图MRI示外径比内部管腔直径大得多，一致偏心血栓。血栓并没有延伸到（或在）瘤颈部。病人接受右眶颧弓翼点入路开颅夹闭动脉瘤。C图示偏心性血栓动脉瘤体（*）。D图示术后DSA造影（右侧颈内动脉造影，前斜位）显示动脉瘤完全消除。ICA：颈内动脉；ACA：大脑前动脉；MCA：大脑中动脉；ON：视神经。

③分叶型：栓子常可危及瘤颈，往往只能通过手术所见来证实。

分叶状血栓性动脉瘤（3型）：58岁，女性，左侧眼动脉瘤和胼周动脉瘤（左颈内动脉造影，A图侧位图，B图前后位图），眼动脉瘤内治疗和宽颈胼周动脉瘤是通过一个双额开颅手术和前纵裂入路的方法手术治疗。在手术中，证实动脉瘤内存在一从瘤体左叶到颈部的血栓。C图示动脉瘤夹闭术后，造影瘤体完全消除（左颈内动脉造影，侧视图）。

④完全血栓化动脉瘤：影像检查可显示栓子信号但没有瘤腔，造影剂充盈不明显。影像上与海绵状血管畸形、颅内血肿容易混淆。

完全血栓性动脉瘤（4型）：77岁，男性，癫痫发作。A图示常规造影不显示动脉瘤（右侧颈内动脉造影，前斜位图），但占位效应使大脑中动脉M1段显著抬高。MRI示动脉瘤，其管腔完全血栓形成（B图，T2加权图像；C图，T1加权图像）。病人抗癫痫管理，未手术治疗，MRI持续随访。

⑤管道型：有同心或偏心的瘤内血栓，或者都存在。

管道性血栓性动脉瘤（5型）：73岁，女性。左眼眶痛、间断复视及左上睑下垂。A图示巨大左颈内动脉床突上段以动脉瘤及左颈内动脉海绵窦段小动脉瘤（左颈内动脉造影、侧位图）。B图示CT血管造影显示存在动脉瘤后部血栓（轴向重组图像，箭头）。病人接受了左翼点入路开颅手术和动脉瘤夹闭术。C图示动脉瘤延长扩张形态，在术中最容易观察。D图，术后DSA示完全闭塞（左颈内动脉颅内造影，前后位图）。病人结局很好。ATA：颞前动脉；ON：视神经。

⑥“弹簧圈”型：该型瘤囊内可有血栓栓子、介入治疗植入的栓塞物如弹簧圈等存在。血栓的分布状况可见于前5种类型中的任何一种。

“弹簧圈”性血栓性动脉瘤（6型）：62岁，男性。进行性的认知功能下降及右侧肢体无力。发现一个巨大眼动脉动脉血栓性动脉瘤瘤（A图DSA示：左颈内造影、侧位图）。病人接受血管内治疗；然而，在6个月随访血管造影（B图）表明线圈压实和动脉瘤复发，症状持续进展（左颈内动脉造影，侧位图，箭头）。C图MRI显示动脉瘤的血栓（T2，轴位）。病人接受了左翼点开路，前床突动脉瘤切除，并夹闭重建。D示血栓切除，去除线圈。E图示动脉瘤完全闭塞（左颈内造影，侧位图）。患者症状改善。

发病机制

大瘤体或窄瘤颈的动脉瘤易于形成血栓。这是因为大动脉瘤体中，尤其动脉瘤直径为其供血动脉2.5倍以上时，血液淤滞、血流速度缓慢、血黏度增高，并可观察到血小板沉积；而与宽颈动脉瘤相比，窄颈动脉瘤的血流速度缓慢，存在多向流动和切应力小等特点，这些都有利于血栓形成。囊状动脉瘤中存在的涡流可造成管壁内皮损伤，导致血小板黏附、聚集然后形成血栓。此外，恶性肿瘤、脱水和高凝状态等因素也能促进动脉瘤内的血栓形成。

临床表现

血栓性动脉瘤由于体积相对较大，多可产生占位效应和缺血症状，以慢性疼痛、恶心、呕吐、癫痫多见；根据不同压迫部位及瘤体大小不同而出现不同的神经功能缺损症状。

治疗原则与目的

该病多属占位性病变，因体积大、瘤内多有血栓、瘤体不规则，有手术可能时，手术切除非常必要。其目的是去除病灶，防止动脉瘤破裂出血，同时解决占位效应；其次是保证载瘤动脉的通畅，避免造成脑缺血。当手术比较困难时，可行如上述病例保守等治疗。

参考文献

[1]NagahamaY.IMAGESINCLINICALMEDICINE.GiantThrombosedIntracranialAneurysm.NEnglJMed;:.DOI:10./NEJMicm

[2]孔云龙,王明海,刘科峰,宣井冈,彭亚.颅内血栓性动脉瘤诊断与治疗.中国现代医药杂志..(04):49-51.

[3]王真.颅内血栓性动脉瘤.国外医学(脑血管疾病分册)..(05):-.

[4]LawtonMT,Qui?ones-HinojosaA,ChangEF.Thromboticintracranialaneurysms:classificationschemeandmanagementstrategiesin68patients[J].Neurosurgery,,56(3):-54;discussion-54.

转载请注明:http://www.tofkh.com//mjccby/11674.html