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编者按
本期博览群术带来西安医院神经外科曲友直教授应用WILLIS?颅内覆膜支架治疗颈内动脉眼动脉段血泡动脉瘤病例，曲教授详细分享了诊疗思路，欢迎阅读，快来评论区与术者一起讨论吧！
术者简介
曲友直教授
医学博士、主任医师。原医院神经外科脑血管病组组长,现西安医院神经外科副主任、脑血管病组负责人。陕西省医师协会神经介入专业委员会常委兼副总干事，陕西省保健协会神经系统疾病联盟专家团成员，全军神经外科脑血管病学组委员，中华医学会陕西省神经外科分会血管病组委员。
临床特长：介入栓塞及显微外科手术结合治疗脑血管病。同时掌握介入栓塞及显微外科手术两项技术，可为患者制定最合理、最有效的方案治疗神经外科最凶险的出血性脑血管病-颅内动脉瘤；另一方面能够行支架植入术治疗缺血性脑血管病--颅内外动脉狭窄。承担了多项国产神经介入材料的临床试验研究及开发，开展多项新技术新业务。主编教材一部。承担及参与国家级科研课题三项、省级课题五项。发表SCI论著6篇，国内核心及统计源期刊30余篇。
病例介绍
男性，36岁，突发头痛呕吐1天。查体：嗜睡，精神差，查体合作，问答切题GCS13分，NIHSS评分5分，Hunt-Hess分级3级。颈部抵抗，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。颅脑CT：蛛网膜下腔出血。
急诊在局麻下行全脑血管造影术，确诊为右侧颈内动脉眼动脉段血泡样动脉瘤。结果如下：
诊疗思路
动脉瘤位于眼动脉段的上壁，大小：2.0x2.3mm，载瘤动脉直径：近端2.7mm，远端2.5mm，且较为平直。眼动脉和脉络膜前动脉间的距离大约9.4mm，动脉瘤恰位于两者的中点。后交通动脉开放，后循环造影显示：大脑后动脉显影良好。
上述特点为覆膜支架的使用提供了良好的条件，拟采用3.5x10mm覆膜支架血管腔内隔绝术治疗动脉瘤。
手术过程
治疗方案确定后，改为全麻。麻醉前口服阿司匹林和氯吡格雷各mg。8FGuiding套接6FNavien，在微导管和微导丝的引导下，将6FNavien输送至虹吸弯处。3.5x10mm的WILLIS?颅内覆膜支架顺利到位，精确定位于眼动脉和脉络膜前动脉之间，压力泵5kpa充盈球囊。支架释放后动脉瘤消失，眼动脉和脉络膜前动脉显影良好，后交通动脉消失。以下为术中图像：
▲图1工作位
▲图2支架定位
▲图3充盈球囊
▲图4球囊排空
▲图5术后效果
▲图6大脑后动脉良好
患者麻醉正常苏醒，无神经功能障碍，术后给予替罗非班泵入，12.5mg/50ml，2ml/h，持续24小时。
术者讨论
血泡样动脉瘤是指位于颈内动脉前壁无分支部位的动脉病变，无真性瘤壁，组织学结构仅为一层纤维蛋白层，极易出血，栓塞或夹闭手术都有较高的再出血率。
颅内覆膜支架的出现为血泡样动脉瘤的治疗开辟了新的思路，它通过腔内隔绝技术并重塑血管来治疗颅内动脉瘤。但也有一定局限性，如载瘤动脉迂曲，局部有重要的分支血管等，都会限制覆膜支架的应用，本例支架覆盖了后交通动脉，幸运的是后循环造影大脑后显影良好，打消了保护后交通的顾虑。WILLIS?3.5mm支架适用于3.0-4.0mm的血管内径，本例动脉瘤远端血管直径2.5mm，近端2.7mm，考虑到血管痉挛的因素，故术者适当放宽了适应症。
至于抗聚药物的使用尚无共识，我们采用术前口服双抗的负荷剂量，术后替罗非班持续泵入，维持24小时，桥接低分子肝素皮下注射，最终改为口服双抗。
嘉宾点评
李明华教授
上海交通医院终身教授先后担任国家临床重点专科负责人、上海市医学重点学科负责人、中华神经放射学会副主任委员、上海放射学会主任委员等职。
该动脉瘤为小瘤口、小瘤体，位于颈内动脉C6段中段前壁，是血泡样动脉瘤的最常见部位和常见表现形式。病变段载瘤动脉较平直、近远端动脉管腔落差不大，是WILLIS?颅内覆膜支架治疗的最佳选择。术者选用3.5X10mm规格覆膜支架治疗，达到了即刻封堵动脉瘤口、治愈动脉瘤的目的。
考虑到该动脉瘤口为2mm直径，选择3.5X7mm规格覆膜支架拟更为合适。因为在选择覆膜支架长度时，原则上应在保证覆盖瘤（瘘）口前提下，支架的长度尽可能避免过长。一是考虑避免在球囊膨胀（球囊膨胀时的长度要长于支架规格标注的长度）时的球囊长度和硬度（充盈绷直的硬球囊！）影响、损伤迂曲的载瘤动脉；二是减少长支架（缘于充盈绷直的硬球囊！）在迂曲血管内贴壁不良的可能；三是防止覆盖正常的分支动脉。该病例在术中显示膨胀的球囊已越过载瘤动脉近端的迂曲段（C5段），缘于C5段迂曲位于硬膜间位，造成的的损伤机会较小。另外，如选择7mm长度的支架，有可能避免覆盖后交通动脉。
支架直径的选择略大于覆膜支架的直径是可取的，这样可保证支架的贴壁作用。要注意的是：在充盈球囊时在透视下张开支架即可，以保持球囊在充盈时有一定的柔顺性，对贴壁和保护血管都有好处。
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