接受心脏外科手术的患者常需输血，以纠正贫血症状，改善器官灌注。既往部分观察性研究表明，过量输血可引起相关并发症甚至降低生存率。但心脏手术患者本身常合并多器官系统疾病，在该特殊人群中，应当实施限制性输血策略吗？

年11月，NEJM发表了TRICS（TheTransfusionRequirementsinCardiacSurgery）Ⅲ研究结果。该研究采用多中心随机对照非劣性研究设计，比较了限制性输血（Hb不低于7.5g/dL）和自由输血（在术中或ICUHb不低于9.5g/dL；在非ICU病房Hb不低于8.5g/dL）对中高危心脏手术患者围术期复合终点发生率的影响，如术后28d/出院前全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中及需要透析治疗的新发肾衰竭。研究结果表明，在上述主要复合终点的发生率上，限制性输血不劣于自由输血。

年8月26日，NEJM刊发TRICSⅢ研究的随访结果，即限制或自由输血对心脏外科手术患者6个月临床预后的影响。麻海新知对该研究结果进行解读，以飨读者。

作者先前研究表明，对中高危死亡风险的心脏手术患者，限制输血策略对出院或术后28d复合终点（全因死亡、心肌梗死、卒中或新发的需要透析治疗的肾功能衰竭）的影响不劣于自由输血策略。本研究为TRICSⅢ研究的后续报道，即可患者术后6个月的临床预后情况。

本研究将例接受心脏手术的成年患者随机分配到限制性红细胞输血组（患者术中或术后Hb7.5g/dL时进行输血）或自由红细胞输血组（ICU患者在术中或术后Hb9.5g/dL，或非ICU患者HGB8.5g/dL时进行输血）。主要综合评估标准包括导致患者死亡的心肌梗死、卒中或在首次手术后6个月内的新发肾衰等。此外，扩展的综合评估标准还包括急诊科就诊、患者再入院及术后6个月内发生的冠脉血管重建等。次要综合评估标准包括以上两个评估标准的各部分。

本研究招募了在体外循环下行心脏手术的患者，且术前EuroSCOREⅠ评分≥6分。研究排除了以下患者：不能接受输血或拒绝输血者；术前参加自体献血计划者；将要接受心脏移植者；仅置入心室辅助装置手术者；怀孕或哺乳期的患者。

图1纳入本研究患者的一般情况及院内输血相关结局指标

术后6个月时，限制性输血阈值组的例患者中，有例患者符合主要综合评估标准（17.4%）；在自由输血阈值组的例患者中，有例患者符合主要综合评估标准（17.1%）（绝对风险差异为0.22%；95%置信区间（CI）：[-1.95，2.39]；优势比：1.02；95%CI：[0.87,1.18]；非劣效性：P=0.）。术后6个月时，限制性输血阈值组患者的死亡率为6.2%，自由输血阈值组患者的死亡率为6.4%（优势比：0.95；95%CI：[0.75,1.21])。次要评估标准的组间差异没有统计学意义。

表2两组患者6个月时主要及次要结局指标

图1两组患者的累积K-M生存曲线

在行心脏手术且死亡风险中高危的患者，接受限制性输血策略患者的预后（导致死亡相关的心肌梗死、卒中、术后6个月内新发的肾功能衰竭等）不劣于自由输血策略的患者。

在接受心脏手术的患者中，限制性输血与自由输血相比，输注的异体红细胞的量较少，但其短期临床预后并不逊于自由输血。既往观察性和随机对照研究的结果显示，输血策略的选择不同，患者长期预后结果亦受其影响。原因在于，贫血和同种异体输血对患者的影响是持续性的，而不仅发生住院期间。对围术期并发症风险较高的患者而言，贫血极易导致组织缺氧，而贫血导致的持续性组织缺氧对患者的打击甚至是致命的。此外，同种异体输血对先天和获得性免疫系统具有短期和长期影响，也可能导致不良临床后果的发生。

患者术后短期、长期不良后果与贫血和输血有关。观察性研究发现，心脏手术患者术中输注红细胞与术后10年内死亡率呈正相关。其原因是红细胞输注介导机体产生免疫调节,并导致免疫抑制，最终导致机体发生进行性感染或器官功能障碍的发生。此外，患者普遍认为同种异体红细胞输血与风险并行的观点，约20%的患者认为输血存在风险。

当然，此研究分析方法也存在一定局限性。首先，研究没有要求医师在第28d后或出院后继续遵循输血方案，并且无法确定此后患者血红蛋白浓度或输血的差异性是否仍然存在。第二，本研究的数据结果来自多种渠道，包括电话随访、医院记录和数据库记载等，其结果不能排除患者失访现象，此外死亡患者的死因也无法明确。本研究的主要结果来源于研究中96％的患者术后随访数据；大部分的缺失数据都来自初步研究的患者，并且研究没有设计长期随访。虽然不能排除在开放性试验中发生偏倚，但此研究的各种敏感性分析结果均与初步分析的结果一致，表明此研究结果具有可靠性。

TRICSⅢ研究本身即为非劣效研究，本次所报道的为6个月随访时的结果。结论表明，在行心脏手术且死亡风险中高危的患者，接受限制性输血策略患者的预后（导致死亡相关的心肌梗死、卒中、术后6个月内新发的肾功能衰竭等）不劣于自由输血策略的患者。熟读麻海新知的读者，可能对输血指征阈值降低（TheTransfusionIndicationThresholdReduction，TITRe2）临床试验并不陌生。TITRe2研究的结论表明，对心脏手术患者而言，限制性输血阈值组术后90天死亡率要高于宽松性输血阈值组。该结论似与本研究结论相悖，缘由何在？TITRe2试验中随机化是在术后进行的，且死亡率为次要结局。TRICSIII试验中的入组患者则是在麻醉诱导前开始随机化，围术期的输血策略执行坚定，因此提供更为强烈的证据，即对心脏手术的患者而言，限制性或自由性输血策略同样安全有效。

本研究的负责人MazerCD在年8月于EuropeanHeartJournal发表一项meta分析，纳入13项研究共例患者，比较了限制和自由红细胞输注策略对心脏手术患者预后的影响。其结果也表明，限制性红细胞输注策略不劣于自由红细胞输注策略。该meta分析的主要结果参见下图：

（编译王家强述评薄禄龙）

原始文献：

MazerCD,WhitlockRP,FergussonDA,etal.Six-MonthOut

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