但是,对于年老体弱、不能耐受全身麻醉、脑血流侧支代偿差的患者,我们仍推荐选择颈动脉支架成形术

第三,东方人对有创性手术的恐惧心理也是影响该项手术在临床普及的原因在颈动脉内膜切除术流行的20世纪70～90年代,日本、韩国和我国香港地区开展的颈动脉内膜切除术病例数远少于欧美国家香港地区较大的医疗中心也鼓励患者接受颈动脉内膜切除术,且制定了许多强制措施,但仍有许多患者来到大陆地区行颈动脉支架成形术因此,如何帮助患者克服恐惧心理、使患者及其家属理解手术风险,至关重要!国家卫生计生委举办的各种宣传活动增加了患者对缺血性卒中的认识,许多患者通过新闻媒体或网络宣传了解了颈动脉内膜切除术的优势,目前选择该项手术的患者正在逐渐颈内动脉瘤破裂增多

(4)对于高危颈动脉狭窄患者,术前务必严格评价手术风险,并与颈动脉支架成形术或药物治疗进行效益一风险比较颈动脉内膜切除术不是抢救生命的急诊手术,安全性至关重要,合理选择适应证是最为符合患者利益的选择!

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颈动脉内膜切除术的手术技术是一个长期被忽视的问题,国内许多医疗中心均低估了颈动脉内膜切除术之难度,选派无手术经验的外科,进行专门学习,这是一个误区其实,颈动脉内膜切除术需要比较扎实的外科基础;手术需要了解颈动脉支架成形术治疗之优势、能够处理术中发生的各种复杂情况,尤其是术前准确评价患者脑血流情况及可能出现的危险目前,我国有些医疗中心举办为期仅一周的“学习班”,完全不能达到施行颈动脉内膜切除术的标准或动脉瘤治疗费用规范,只能称为技术“普及班”真正的“学习班”应该具备一定病例数和完善的实验室条件,美国指南规定的最低技术资质为:每年至少开展30例颈动脉内膜切除术,病残率和病死率须低于3%目前,我国尚缺乏这方面的严格标准,颈动脉内膜切除术不规范、手术安全性不透明亦是患者畏惧该手术的重要原因

:天津市环湖神经外科 王金环,佟小光

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颈动脉支架与颈动脉内膜切除术:孰优孰劣?

颈动脉内膜切除 vs.颈动脉支架再狭窄发生率比较

(2)针对不同颈内动脉虹吸临床情况,设计相应的手术方式要求术中解剖显露清楚、切除层次均匀、合理应用转流、严密快速缝合;力争施行“颈动脉支架成形术式”的微创、安全的颈动脉内膜切除术

首先,颈内动脉起始部支架成形术的远期效果优于冠状动脉支架成形术冠状动脉属于肌性动脉,支架植入后的再狭窄主要源自血管壁肌层增生,唯有药物涂层支架抑制其增生方能降低再狭窄发生率;而颈内动脉属于输送动脉,血管壁肌层增生不明显,支架植入后的再狭窄与动脉粥样硬化持续进展程度有关他汀类药物在临床的广泛应用,使支架植入后的再狭窄发生率明显降低目前尚无颈内动脉药物涂层支架问世,其原因是二者发病机制存在差异亚裔人群颈动脉支架成形术的远期疗效明显优于欧美人群,与种颈内动脉瘤破裂族差异、饮食习惯和动脉粥样硬化形成特点等因素有关因此,亚太地区颈内动脉狭窄性病变患者接受颈动脉支架成形术的病例数增长十分迅速,我们应开展亚裔人群的大规模临床流行病学调查,依照循证医学证据,制定治疗原则,合理开展颈动脉内膜切除术

来源:中国现代神经疾病杂志2014年1月第14卷第1期

第四,我国目前医疗单位的组织形式和准入制度存在缺陷,亦是导致颈动脉内膜切除术难以在临床推广的重要原因之一缺血性脑血管病患者大多在神经内科接受治疗,神经内科虽可开展神经介入治疗,但不具备施行颈动脉内膜切除术的资质此外,由于许多医疗中心缺乏神经内外科联合会诊和转诊制度,患者在了解颈动脉内膜切除术之前即已决定接受颈动脉支架成形术两种手术方式动脉瘤治疗方法的信息不对称,导致大多数情况下,患者首选颈动脉支架成形术,存在禁忌证才被转至神经外科接受手术治疗与此同时,与患者交流过程中完全依靠个人主观倾向介绍病情,缺少标准化的治疗原则和指南,也是大多数患者选择颈动脉支架成形术的重要原因由于在医疗服务过程中,与患者之间信息不对称,在无严格治疗指南的限制下,神经介入强调颈动脉支架成形术的微创、安全,而神经外科则宣传颈动脉内膜切除术之远期疗效和低复发率,使得患者根本无从选择在心血管病的临床经验基础上,首选介入治疗,次选颈动脉内膜切除术,极易成为一种“共识”,严重妨碍了颈动脉内膜切除术的开展

关键词:

(3)颈动脉内膜切除术最常见的并发症是心脏不良事件,术前应详细评价心功颈内动脉瘤破裂能和冠状动脉狭窄程度心脏cta检查目前已在国内十分普及,可作为同时合并心血管病患者的常规检查

为使颈动脉内膜切除术在我国安全有效地开展,使颈动脉狭窄能够获得最佳及合理的外科治疗以下措施十分必要:

(1)建立神经内外科联合会诊制度与转诊制度,使患者在术前即能得到准确且全面的评价,从而确定颈动脉内膜切除术或颈动脉支架成形术的适应证,并以患者安全为首位,制定最佳治疗方案存在颈动脉内膜切除术禁忌证的患者行颈动脉支架成形术;对具有颈动脉内膜切除术适应证的患者,应尽量解除其恐惧心理,选择颈动脉内膜切除术

颈动脉支架形成术

jama:老年患者颈动脉内膜切除术与支架置入术转归的pk

鉴于上述原因,笔者认为,在脑血管病诊断与治颈内动脉c2疗过程中,神经内外科联合会诊制度尤为重要,建议国家卫生计生委主管部门尽快制定具有强制力的方针政策,使颈动脉狭窄性病变的治疗标准化两种手术技术不应是对立的治疗选择,而应成为取长补短的治疗方式颈动脉内膜切除术已有50余年的历史,其技术已十分成熟,术后无需长期服药且远期疗效可靠,是目前公认的治疗颈动脉狭窄性病变的首选方法对于缺血性脑血管病的介入与外科治疗,手术安全最重要切忌因为费用低廉等经济因素或手术例数等要求而牺牲患者之安全,选择颈动脉内膜切除术如同颅内动脉瘤的治疗,介入治疗与开颅手术的优势各不相同,并发症发生率最低的医疗中心应该是具有合理的介入和开颅手术比例的单位颈动脉内膜切除术与颈动脉凌架成形术之颈内动脉瘤治疗比例,也应该是衡量一所医疗中心治疗颈动脉狭窄性病变水平的重要指标

其次,亚裔人群颈部解剖结构与欧美人群的差异也是重要原因之一国人颈部普遍较短,大多数人群的颈动脉分叉部位于c3水平,加之肥胖等因素的影响,手术难度显著高于欧美人群在我国南方地区,许多患者颈动脉分又部位于c2~3水平,且下领骨后支十分粗大,腮腺及颌下腺位置较低,造成手术难度增加所以,如何根据国人解剖特点,设计合理的手术切口,并依据术前影像学资料评价手术风险即显得尤为重要然而,目前鲜有关于亚裔人群颈内动脉解剖特点的报道天津市环湖显微神经外科解剖实验室对此作了一些工作,希望有更多的基础研究为克服这些临床问题提供帮助

颈动脉内膜切除术

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目前颈内动脉剥脱,我国颈内动脉起始部重度狭窄患者大多选择颈动脉支架成形术(cas),与欧美地区以手术为主的适应证选择存在较大差异在我国大多数医疗中心,接受颈动脉支架成形术的病例数明显高于颈动脉内膜切除术(cea);虽然,近年来日本和韩国颈动脉支架成形术病例数增长迅速,但仍远低于颈动脉内膜切除术在我国的台湾和香港地区,颈动脉内膜切除术技术相当普及,手术例数多于颈动脉支架成形术而大陆地区这一现状的形成,既有其历史原因,也与现有准入机制有关如何安全有效地开展颈动脉内膜切除术,尚需神经科作出更多的努力

几点思考

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