血管内弹簧圈栓塞是颅内动脉瘤的主要治疗手段之一。单中心和多中心的研究表明，相对于外科手术夹闭，弹簧圈栓塞治疗具有较低的致残率[1]和较高的动脉瘤复发率（17.4%）[2]。这一概率在治疗大/巨大动脉瘤、宽颈动脉瘤、假性动脉瘤和复发动脉瘤中更高，常规的血管内治疗通常不能取得很好的效果。对于大/巨大动脉瘤，弹簧圈栓塞治疗由于不能致密栓塞而可以有高达87%的复发率[3]，且栓塞后由于体积巨大常有占位效应。宽颈动脉瘤弹簧圈易于脱入载瘤动脉内，虽然使用球囊和支架辅助技术可以有助于防止弹簧圈脱出，但动脉瘤的栓塞率并不能有效提高。对于假性动脉瘤，其缺乏真正的瘤壁和瘤颈，弹簧圈栓塞治疗易导致动脉瘤腔破裂出血和复发[4]。

近年来，Willis覆膜支架的应用为颅内动脉瘤血管内治疗提供了新的方法。Willis覆膜支架系统由3部分组成：裸支架，自膨胀聚四氟乙烯（ePTFE）膜和低顺应性，柔顺性的球囊导管。裸支架由高性能镍钴合金制备，支架结构由分节段的早正弦波形的“n”形支撑杆组成。支架采用多节段设计，节段之间通过2个非对称性连接点连接，使得支架的颅内应用更加可行。ePTFE膜是以聚四氟乙烯为原料经膨化拉伸形成的多微孔膜。具有良好的热稳定性及不燃性，优异的化学稳定性，抗酸碱性好，摩擦系数小，疏水性强。血管内覆膜支架治疗脑血管病的原理是在血管内置入一种带生物-物理屏障的支架，在保持病变动脉通畅的情况下，隔离病变并使其内部形成血栓，从而达到治愈病变的目的[5]。对于颈内动脉Bouthiller分段（7段法）C4段以下动脉瘤，已经成为极具应用前景的血管内治疗方法之一[6,7,8]。

图1.Willis覆膜支架系统

图2.Bothillier等颈内动脉分段法(年)

患者女性，72岁，因“反复头痛10余年，加重1月”入院。神经系统查体无明显阳性体征。疼痛评分2分。CTA提示：左侧颈内动脉虹吸段巨大动脉瘤伴血栓形成，瘤壁钙化，大小约3.3*3.2cm，双侧颈动脉分叉处、双侧颈内动脉虹吸段动脉硬化。

6F长鞘导管至于颈总动脉分叉水平，Navien导管头端达左侧颈内动脉C3段。造影确认动脉瘤位于左侧颈内动脉海绵窦段，颈宽约13mm，大小约25*19mm，朝向外侧。动脉瘤腔内先填入Auxium16mm*40cm，10mm*30cm，MicroPlex14mm*51cm三枚弹簧圈，MicroPortWillis覆膜支架4.5mm*16mm置于动脉瘤颈口，造影确认支架位置理想后。予加压泵连接微导管释放覆膜支架。此时造影显示覆膜支架贴壁良好，动脉瘤腔内无造影剂流入，瘤颈覆盖完全。

图3.术前头颅CTA及全脑DSA三维重建检查结果。头颅CTA提示左侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤，朝向外侧，局部骨质破坏明显（图A和图B）。全脑DSA三维重建提示左侧颈内动脉海绵窦段靠近虹吸段巨大动脉瘤，朝向外侧，大小约25*19mm，瘤颈宽约15.5mm，动脉瘤形态不规则，表面多发小隆起（图C，D，E）。

图4.术中介入栓塞+覆膜支架植入过程。介入治疗前，行局部动脉瘤三维重建，并评估动脉瘤瘤体大小，瘤颈宽度（图A），载瘤血管直径和长度，来评估需要使用的覆膜支架的直径和长度（图B），以及载瘤血管的全程管径变化趋势（图C）。行介入治疗时，弹簧圈栓塞后，血管造影显示动脉瘤腔内仍然造影剂充盈明显（图D），当Willis覆膜支架释放后，造影显示覆膜支架贴壁良好，动脉瘤腔内无造影剂流入，瘤颈覆盖完全（图E）。

图5.术后介入栓塞+覆膜支架植入造影复查。介入治疗后，行工作位再次造影，确认动脉瘤完全闭塞，无造影剂流入（图A）。行常规正侧位造影，可见动脉瘤腔内疏松弹簧圈影，可促进瘤腔内血栓形成，同时颈内动脉各分支血管显影正常，未见动脉瘤内造影剂流入，动脉瘤颈完全覆盖（图B，C）。

讨论

覆膜支架在颅内动脉瘤的应用最先由Islank等在年报道[9]，他们使用冠脉覆膜支架成功治疗1例巨大梭形动脉瘤。随后，各种报导逐渐增多。年，Saatci等[10]报道使用冠脉支架治疗一组24例假性和囊性动脉瘤的病例。年，Li等[4]报道了一组使用Willis覆膜支架治疗假性动脉瘤的病例。年，Tan等[11]报道了一组34例病人共38枚颅内动脉瘤，使用Willis覆膜支架治疗，取得安全、持续、有效的中期临床治愈效果。在最新的年，Liu等[12]报道了3例使用Willis覆膜支架治疗儿童创伤性假性动脉瘤病例，取得良好的临床和影像学治愈效果。Fang等[13]报道了13例破裂的血泡样动脉瘤，使用Willis覆膜支架均实现成功治愈。

目前使用Willis覆膜支架治疗的动脉瘤大多位于颈内动脉C4段以下，或位于椎基底动脉，血管不是非常迂曲[14]。这是由于目前的Willis覆膜支架系统，虽然在膜厚度、支架输送系统和柔顺性等方面已有较大改进，但是相比一般裸支架和密网支架，仍然比较僵硬，很难通过ICA虹吸段到达远程病变靶血管。另一方面，覆膜支架应用于颅内血管的主要问题在于覆膜覆盖病变段血管的分支和穿支血管。从床突上段发出的重要分支血管主要包括眼动脉，后交通动脉和脉络膜前动脉。眼动脉是眼球重要的供血动脉，必要时可以牺牲，通过颈外动脉侧支血管代偿，但有研究表明急性眼动脉阻塞可以导致眼球缺血综合征或者视力丧失[15,16]。脉络膜前动脉是重要的ICA分支血管，一般从颈内动脉C7段发出，主要供应视束，内囊和大脑脚，脉络膜前动脉闭塞可以导致前脉络膜综合症，包括偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲[17]。后交通动脉闭塞一般不会造成严重后果，但是要除外下述情况：（1）胚胎型的大脑后动脉；（2）功能性的后交通动脉；（3）存在其它致命性的变异如原始三叉动脉永存。因此，这些重要的分支血管对覆膜支架在颈内动脉C3段以上的应用提出很高的要求和挑战。

应用覆膜支架治疗颅内动脉瘤具有很多潜在的优点，（1）可以即刻完全隔绝动脉瘤腔，并且保持载瘤动脉的通畅，促进瘤腔内血流淤滞、血栓形成。（2）可以释放在颈内动脉岩骨段、海绵窦段、床突上段和椎动脉或小脑后下动脉与小脑前下动脉之间的椎-基底动脉等处。（3）操作简单，安全有效，避免直接在动脉瘤腔内操作，降低了动脉瘤术中破裂的风险。同弹簧圈栓塞相比，使用覆膜支架治疗动脉瘤可以大大降低复发率。

覆膜支架内漏和载瘤动脉再狭窄是应用覆膜支架的主要问题，如血管管腔不一致，载瘤动脉弯曲致贴壁不佳或者支架覆膜撕裂，也是形成内漏的原因。关于支架再狭窄，先前的研究表明ePTFE覆膜支架内膜增生比裸支架更加严重。脑血管内膜增生和其它部位血管相比更加严重，这是因为脑血管内平滑肌细胞所占比率要更大（60%-80%）[18]。另一方面，我们在释放覆膜支架之前，在巨大宽颈动脉瘤腔内先予填塞弹簧圈，有助于瘤腔内加速形成血栓闭塞动脉瘤，避免内漏发生时形成单向血流通道，继续撑大甚至撑破动脉瘤。虽然在已有的使用Willis覆膜支架报道中未见类似并发症的报道。但是在Pipeline等密网支架应用于颅内动脉瘤治疗中已有相关报道[19,20]，应当引起重视。

由于覆膜支架能够对动脉瘤进行快速的完全封堵，保持载瘤动脉通畅，因而其对有些颅内动脉瘤的治疗简单有效，但是不推荐在迂曲颈内动脉和瘤周发出重要分支血管的情况下使用。本例患者支架植入即刻造影显示动脉瘤颈覆盖效果满意，无支架内漏及载瘤动脉再狭窄情况，初期结果令人满意。后续随访期间需规律服用抗血小板聚集药物，有待中长期随访结果来进一步观察支架植入后效果。

相信在不久的将来，随着血管内介入材料的改进和技术的进步，覆膜支架在颅内动脉瘤的应用会越来越成熟，逐渐成为治疗颅内大/巨大动脉瘤、宽颈动脉瘤、假性动脉瘤和复发动脉瘤等复杂颅内动脉瘤的主要手段之一。

参考文献：

[1]MolyneuxAJ,KerrRC,YuLM,etal.InternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT)ofneurosurgicalclippingversusendovascularcoilinginpatientswithrupturedintracranialaneurysms:arandomized







































北京去哪家医院治疗白癜风
白癜风治疗花费


转载请注明:http://www.tofkh.com//mjccby/6341.html