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图书简介
本文摘自于《全膝关节翻修术：诊断、评估与治疗》主译赵建宁包倪荣，年6月北京大学医学出版社出版。
本书特色：内容全面覆盖膝关节翻修手术的各个领域，由30余位国际知名的膝关节翻修专家参与编写，是精英团队集体智慧的结晶。
全膝关节置换术（totalkneearthroplasty，TKA）因其良好的生存率和临床疗效被誉为关节外科最成功的手术之一[1-3]。然而，这种手术也存在一些并发症，其中最常见的是术后疼痛。在鉴别诊断的时候，我们需要考虑引起TKA术后疼痛的膝关节内外各种因素。TKA术后疼痛的评估包括详细的病史分析、完整的体格检查、实验室检查、影像学检查，必要时行关节穿刺。这一章将主要讨论如何评估TKA术后疼痛。
鉴别诊断TKA术后疼痛的病因可分为关节内和关节外因素。关节内因素除了较为常见的感染、假体松动、不稳、假体磨损、髌股关节紊乱和假体周围骨溶解外，还包括了假体断裂、磨损颗粒引起的滑膜炎、髌骨弹响综合征（图1-1）、髌骨缺血、未置换髌骨、软组织撞击综合征、腓肠豆撞击、腘肌腱功能不良、假体外悬、异位骨化（图1-2）、复发性关节血肿和髓内柄引起的疼痛等这些少见因素。关节外因素则主要包括髋关节疾病（关节炎、股骨头缺血性坏死或骨折）、腰椎病变（椎间盘退变、腰椎神经根受压）、血管疾病（血管功能不良、动脉瘤、血栓形成）、肌腱炎、滑囊炎、皮肤神经瘤、交感神经反射性营养不良（reflexsympatheticdystrophy，RSD）和心理疾病等。病史采集、查体、实验室检查和影像学检查相结合分析将有助于明确诊断。
病史采集详细的病史采集是评估TKA术后疼痛的第一步。采集病史时应首先询问行初次关节置换术的病因。若有术前影像学资料，应仔细检查确认术前膝关节内是否存在终末期关节炎病变。若术前影像学检查提示膝关节内存在轻度的退行性病变，则当仔细检查髋关节和脊柱情况，以判断是否是因牵涉痛引起的症状。
还应当注意的是要明确疼痛的部位和特点，是局部疼痛还是放射痛，疼痛的发作及持续时间，疼痛的性质（刺痛、持续痛、烧灼痛），疼痛的强度以及加剧或减轻疼痛的因素。负重性疼痛与静息性疼痛不同，负重性疼痛通常是由于假体松动或不稳，而静息性疼痛则可能是因为感染。
疼痛出现的时间早晚也同样具有重要的诊断意义。如果患者术后恢复良好，而数月后才出现疼痛，则可能是血源性感染、假体松动或不稳。若初次关节置换术后疼痛一直不缓解，则可考虑为感染、不稳、假体移位或关节外因素。此外，还要考虑是否存在术前误诊的情况。
感染是TKA术后疼痛首先要怀疑和排除的因素。应注意感染相关的危险因素包括：TKA术前感染史[4]、导致免疫力下降的疾病（类风湿关节炎[5]、使用类固醇[6]、糖尿病[7]、营养不良[8]、肥胖[9]、银屑病关节炎[10]）、术后伤口愈合不良或流脓、发热、寒战和静息痛等。近期行牙科、胃肠道或泌尿系统相关的有创性操作而未预防性使用抗生素时需特别注意，同时也需要注意合并活动性感染如肺部感染、尿路感染、口腔脓肿、下肢皮肤溃疡、心脏瓣膜赘生物或其他能够引起菌血症的情况。
最后，回顾初次术后的手术记录，明确假体类型、限制程度以及术中操作可能引发的潜在并发症同样很重要。
体格检查体格检查可以辅助评估关节外因素导致的TKA术后疼痛，因此查体时先从关节外查起，最后再检查膝关节。通过一般体格检查，我们可以初步评估患者疼痛的严重程度与强度。急性疼痛可能是关节内的急性感染或假体周围骨折所致。同时，查体也应当行步态分析，以评估腰椎侧弯、脊柱体位、臀部挛缩、摇摆步态和下肢力线等情况。可以通过对腰椎和患侧髋关节详尽的体格检查，排查神经根性痛和放射性髋部疼痛。在检查脊柱时要对神经系统进行评估，尤其要注意有无任何躯体运动或感觉障碍。血管检查同样至关重要，不仅有利于分析跛行引起的疼痛，且能够作为基准曲线与术后进行对比。
膝关节检查时从膝部皮肤开始，观察是否存在陈旧性手术瘢痕，明确患者的既往手术史（图1-3）。关节镜手术、开放性半月板切除术、韧带重建术、胫骨结节牵引术或骨折内固定术等留下的陈旧性瘢痕能够提供很多在病史采集时患者遗漏的信息，这些有可能是因为当初的手术太复杂而没有很好地解释给患者，或时间太久远而被遗忘了。如果患者的皮肤发红和皮温升高，提示有急性炎症或潜在感染的可能。膝关节积液可以通过浮髌试验来检查，阳性提示膝关节存在滑膜炎或关节积血。当膝关节周围有压痛时需要判断疼痛是否与患者的症状相一致。膝关节的活动度通过主动和被动活动来确定。髌骨弹响综合征表现为患者主动伸膝时发出弹响，而被动外伸时无弹响。
检查膝关节活动度时需要同时检查膝关节的主动与被动屈伸程度。当伸肌的主动活动与被动活动存在差异时，提示伸膝装置异常。当膝关节过伸时，考虑可能是膝关节伸直肌减弱并触发代偿机制的结果。做膝关节的稳定度检查时，应保持完全伸膝位，分别施以内翻和外翻应力，以检查副韧带功能是否完整。检查膝关节的前后稳定度时应当让患者屈膝90°并保持腘绳肌和股四头肌放松。评估膝关节屈曲不稳时，患者应坐在检查台上并使膝盖悬在检查台的边缘，以消除靠大腿重量造成屈曲稳定的假象。患者大腿固定，检查者握住踝关节快速上下推拉小腿，在胫骨假体的上表面与股骨后髁部之间有可能会形成一个间隙。可观察到一个大的屈曲间隙。关节不稳造成的积液通常比较多，但不同于感染或炎症的是，其关节囊和皮肤通常比较松弛。在测量膝关节活动度时也要同时测量髌骨轨迹，以排除髌骨轨迹不良或髌骨倾斜等因素。
最后，在完善影像学检查后，应重复一次体格检查，以确保影像学与体格检查的结果相吻合。
实验室检查实验室检查有利于区别感染性和无菌性膝关节疼痛。血液学检查应当包括全血细胞计数和分类、红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）。尽管白细胞升高提示可能存在活动性感染，但白细胞正常时也不能排除感染。即便在无并发症的膝关节置换术后，红细胞沉降率通常也会持续升高3～6个月[11]。Barrack等人通过对比术前、术后的红细胞沉降率变化认为，当红细胞沉降率超过30mm/h时可诊断为TKA术后感染的灵敏度为80%[12]，特异度为62.5%，阳性预测值为47.1%，阴性预测值为88.2%。TKA术后感染的另一项指标是CRP，一般在术后2～3天达到峰值。ESR升高伴有CRP升高时诊断感染的灵敏度为96%，特异度为95%[13]。
关节穿刺术关节穿刺对诊断TKA术后疼痛是否存在关节感染很有帮助。Barrack等人分析了69例TKA翻修病例发现，通过膝关节穿刺术来诊断感染的灵敏度为65.4%，特异度为96.1%，精准度为85.7%，阳性预测值为89.5%，阴性预测值为84.5%[12]。Mason等人发现当穿刺液中白细胞计数（WBC）超过/mm3以及多形核细胞（PMN）比例超过60%时，诊断感染的灵敏度为98%，特异度为95%[14]。Trampuz和Hanssen等人的研究也得到类似的结论，他们发现当白细胞计数（WBC）超过/mm3或多形核细胞（PMN）比例超过65%时，诊断膝关节假体感染的灵敏度为97%，特异度为98%[15]。
影像学检查影像学检查应该包括标准的正侧位及Merchant位X线片[16]。侧位X线片能够用来检查股骨端假体的大小、矢状位对线以及假体安放位置、胫骨倾斜度、股骨后端是否存在骨质增生、异位骨化、假体松动、关节线水平和髌骨下沉。Merchant位片能够用来判断是否存在髌骨关节表面撞击（图1-4）以及评估髌骨轨迹。下肢全长X线检查可用来评估关节外病变，例如骨畸形愈合、骨肿瘤或应力性骨折，这些在常规膝关节X线检查中容易被忽略。若膝关节疼痛与髋部病变有关则还需要进行髋部和骨盆的影像学检查。综上所述，回顾性分析初次TKA术前X线片有利于确定膝关节的退行性改变，从而明确疼痛是否主要来源于膝关节。同时，与早期术后X线片对比分析，有助于评估假体固定界面透亮线的进展、假体移位以及骨溶解。内翻或外翻应力下行X线检查便于分析侧副韧带的稳定性。Fehring和McAvoy发现利用透视引导下的X线检查能够诊断假体松动[17]，透视能够用来确保X线轴位与假体固定界面完美相切，从而评估假体的稳定状况。
其他检查其他成像技术也有助于TKA术后疼痛的诊断。核素扫描在TKA术后评估中的作用尚不确定，常用的包括99m锝-HDT骨扫描、枸橼酸镓（galliumcitrate）骨扫描、铟标记白细胞扫描和胶体硫（sulfurcolloid）骨髓扫描。核素扫描的敏感性很高但是特异性较差，并且通常在TKA术后很长的一段时间内放射活性持续增高[18]。Rand和Brown[19]回顾分析了38例铟标记扫描TKA患者，其中18例感染，20例非感染，研究结果显示灵敏度为83%，特异度为85%，而诊断准确性为84%。在类风湿关节炎或者有大块骨溶解时，偶尔会出现假阳性。核素扫描结果为阴性而排除感染和松动的临床意义更大。
CT扫描可用来评估假体旋转对线情况（图1-5）[20-21]。薄层水平位图像可用于测量股骨假体相对于股骨上髁轴线的旋转角度，而胫骨假体旋转是相对于胫骨结节进行测量的。同时，CT也可用来评估骨溶解的程度。
有报道指出MRI也有助于诊断TKA术后疼痛。Sofka等人[22]采用金属伪影抑制MRI技术对46例问题TKA患者进行分析，结果显示MRI检查在20例（43.5%）患者中具有诊断价值，提供了各种诊断信息，包括骨溶解、滑膜炎、黏液囊炎、韧带或肌腱损伤、脂肪垫瘢痕化、色素沉着绒毛结节性滑膜炎和肌内血肿。
TKA术后疼痛的关节内因素在完成详细的病史采集、全面的体格检查、适当的实验室检查后，需要重新评估鉴别诊断。首先应排除引起膝关节疼痛的关节外因素，其次再鍖椾含娌荤枟鐧界櫆椋庣殑鏈�濂界殑鍖婚櫌鍖椾含娌荤枟鐧界櫆椋庣殑鏈�濂界殑鍖婚櫌
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